1.北京军区总医院附属八一儿童医院 北京 100000；2.普通外科 100700
【摘 要】目的：探讨腹腔镜低位直肠癌套入式吻合保肛术围手术期康复护理方法。方法：术前对患者进行心理疏导、实施充分的术前准备及康复锻炼指导，术后严密监测生命体征变化，指导早期康复锻炼及肛门功能训炼，加强肛周皮肤及各种管道护理。结果：30例患者保肛率100%，术后康复顺利，无护理并发症发生，肛门括约肌功能及排便功能恢复良好。结论：针对性做好心理疏导、加强病情监测与观察，指导患者术后早期康复锻炼及肛门功能训炼是围手术期康复护理的重要环节。
【关键词】腹腔镜；直肠癌；康复护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0494-01
The perioperative rehabilitation nursing of laparoscopic anus-preserving for low rectal cancer
【Abstract】Objective：To investigate way of perioperative comprehensive rehabilitation nursing of laparoscopic anterior resection with telescopic anastomosis of low rectal cancer.Methods：psychological counseling,meticulous preoperative preparation and guidance of rehabilitation exercise were performed. Postoperative monitoring of vital signs,to guide the early rehabilitation exercise and anal function training,strengthening the nursing care of the anus periderm skin and various kinds of pipes.Results：30 cases of patients with anal rate 100%, recovering well, no nursing complications,anal sphincter function and defecation function recovered well.Conclusion：It is the essential segment for perioperative rehabilitation nursing to individually psychological unblocking,to strengthen the observation,to guide early rehabilitation exercise and anal functional training.
【Keywords】laparoscopy; rectal cancer; nursing
腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术是我科近年新开展的微创治疗手术，对术者专业技术要求较高，积极有效的围手术康复护理对手术的顺利进行及患者的术后康复均有重要影响作用。2010年3月～2014年6月，我们对30例腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术患者进行了围手术期康复护理干预，取得了满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组30例患者，男14例，女16例。年龄38-78岁（平均59.6岁）。肿瘤距肛缘5-7cm，占据肠腔1/3，术前病理学检查为直肠中分化腺癌。
1.2手术方法 按4孔法，于脐下缘1cm切口直视下建立人工气腹，腹内压维持2~14mmHg，腹腔镜直视下用超声刀完成清扫肠系膜根部及其周围淋巴结，肠系膜下动静脉根部结扎切断，直肠游离至尾骨尖肿瘤远端3-5cm。肛门处采用5针悬吊法暴露肛门术野，距齿状线上1cm处环形切开，沿黏膜下锐性向上剥离至提肛肌平面，切断直肠，将直肠肿瘤及远端乙状结肠一并从肛门移出体外切除，行套入式近端结肠全层与直肠粘膜及肠粘膜下吻合,术毕右下腹置乳胶管盆腔引流。
1.3结果 本组患者保肛率为100%，手术平均时间为178min，患者恢复顺利，术中及术后未发生相关并发症。通过早期康复锻炼，患者术后2~3d恢复肛门排气，肛门括约肌功能、排便功能恢复良好，平均住院12d。术后随访平均4周以上，排便控制功能优良率达91.68%，排便感觉功能优良率达86.31%。
2 康复护理
2.1术前康复指导
2.1.1心理评估 对腹腔镜手术治疗，部分患者持怀疑态度，担心手术的安全性、有效性及费用支出情况等，会产生不同程度的焦虑、抑郁、恐惧和紧张等负性心理，对此，术前要做好患者心理评估，耐心细致地作好健康宣教，提供疾病治疗相关信息，讲解腹腔镜手术治疗的先进性和安全性，介绍手术成功病例，及时满足患者心理需求，最大限度地帮助患者减轻或消除不良情绪。
2.1.2营养支持 直肠癌患者由于长期食欲下降及癌肿消耗，易致营养不良和低蛋白血症［1］。病人营养状态与手术愈后密切相关，围手术期营养支持是减少术后并发症的基础。因此，术前要充分评估患者营养状况，做好饮食指导，给予高蛋白、高热量、高维生素，易于消化的少渣饮食，梗阻或不能进食者可经静脉补充，及时纠正贫血及低蛋白血症，必要时可静脉输血及蛋白、脂肪乳等营养物质。
2.1.3基础疾病治疗 由于患者是在全麻及CO2气腹下进行手术，术中和术后可能出现不同程度的心肺功能紊乱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，术前要了解患者心肺肝肾功能情况，完善各项辅助检查，伴有心肺肝肾功能不全者，加强基础病治疗与护理，以增强抵抗力及对手术的耐受性。
2.1.4皮肤准备 彻底清洁脐内污垢，保证脐内皮肤完整无损，切忌擦破皮肤，采用松节油联合碘伏来进行脐孔的清洗和消毒，以达到预防感染的目的。
2.1.5肠道准备 术前尽可能减少肠道内细菌数量，术前3d患者口服甲硝唑片0.4g，3次/日，指导患者进流质饮食，术前1天口服聚乙二醇电解质散剂溶液，饮水约2500-3000ml，以起到冲洗肠道的作用，必要时术前晚肥皂水灌肠，清除肠道内积便。术前12h禁食、6h禁饮。
2.1.6康复训炼指导 术前3天开始，指导患者掌握术后早期功能锻炼及肛门功能康复训练的方法与技巧，让患者及家属共同参与，以保证患者术后顺利进行功能康复锻炼。
2.2术后康复护理
2.2.1严密监测观察 给予心电监护，密切观察生命体征变化，及时评定心血管及呼吸功能。术后6h生命体征平稳后取半坐卧位，保持呼吸道通畅，指导患者深呼吸和有效咳嗽排痰，遵医嘱用沐舒坦雾化吸入，预防肺部感染。及时评估患者疼痛状态，给以有效镇痛。
2.2.2 CO2气腹护理 因术中CO2气腹致使腹腔内高压，影响膈肌运动，潮气量减少， CO2可弥散入血产生高碳酸血症、酸中毒和气体栓塞，因此，术后严密观察患者有无呼吸加深加快、头昏、头痛、呼吸抑制等呼吸情况，持续低流量吸氧2～3L/min，促进体内CO2的排出。监测血气、SPO2变化，观察有无CO2气腹引起的高碳酸血症及皮下气肿发生。
2.2.3各种管道护理 患者术后留置胃管、盆腔引流管、导尿管、及中心静脉留置管，术后要做好相应管道的护理。(1)进行有效胃肠减压。保持胃管通畅，防止堵塞、扭曲、脱出，以免引流不畅导致胃肠道内积血、积液、积气而引起腹胀。患者肠蠕动恢复、肛门排气后尽早拔除胃管。(2)保持盆腔引流管通畅，注意观察引流液的量、性质、颜色及腹部体征变化，警惕有无出血、吻合口瘘及感染发生。术后引流液逐渐减少，变成淡红色液或浆性液时即可拔管。（3）加强留置尿管护理。保持尿管通畅，用1∶1000新洁尔灭棉球擦洗尿道口，保持会阴部清洁。指导患者进行膀胱排尿功能锻炼，定时排放，3~5d后拔除尿管。(4)加强中心静脉留置管护理。术后患者给予完全胃肠外营养支持，对此，要做好中心静脉留置管的护理。
2.2.4早期康复锻炼 术后早期功能锻炼，有利于改善血液循环，减少肺部并发症及血栓形成，促进肠道功能恢复，防止肌肉废用性萎缩[2]。本组患者，术后6h生命体征平稳给半坐卧位，运用术后“三阶段”（即术后6~24h、24~72h、72h以后）早期功能锻炼方法[3]，制订详细的活动计划表，指导患者从呼吸运动、肢体活动、下床活动等方面进行早期功能锻炼，逐渐增加活动量。本组患者术后1~2d可下床活动，2~3d后胃肠功能基本恢复，达到了早期康复锻炼的目的。
2.2.5肛门功能训练 术后直肠反射性便意暂时消失，患者早期肛门排便控制功能下降，加强肛门排便控制功能的训练，对减少排便次数，恢复括约肌功能十分重要。（1）加强缩肛训练，促进肛门括约肌收缩功能的恢复。术后1周指导患者锻炼肛门舒缩运动，10下/次，4次/d;（2)进行早期排便反射训练，促进排便反射重新建立。按患者术前排便时间和习惯，不管有无便意都定时如厕排便10min，不管是否排便按时终止，以促进大脑皮层建立定时排便反射;（3）加强吻合口扩张训练，促进吻合口排便通畅。术后1周后经医生同意后开始进行，1次/d，1~2min/次,以预防吻合口瘢痕挛缩致肛门狭窄。本组患者康复训练2~3周后，排便控制功能明改善，排便次数2-4次/d，12~18周肛门控制功能优良率达91.68%，排便感觉功能优良率达86.31%。
2.2.7肛周皮肤护理 患者术后早期排便次较多，多为稀便，肛周皮肤常处于潮湿状态，易致皮肤红肿、糜烂、溃疡形成，严重者伴有疼痛。在护理上注重做到：(1)加强防护。以免大便污染面过大，尽可能减少粪便中消化酶对皮肤的刺激。(2)保护皮肤。便后勤清洗肛周皮肤，切忌用力擦，减少过多的机械刺激，清洁后涂搽防湿乳剂或氧化锌软膏。(3)红外线照射。采用肛周局部照射，3次/d，15min/次，以减轻充血、水肿及疼痛。(4)温热水坐浴，4~6次/d，每次10min，减轻肛周皮肤的水肿及炎症。
2.2.8出院康复指导
出院前，以家庭为中心，将患者及家属一起纳入康复指导对象，共同讨论康复护理问题，从排便控制、合理饮食、肛门功能训练及肛周皮肤护理等环节为患者制定一份综合性的康复护理计划。“以家庭为中心”的出院康复指导，有利于增强患者及家属参于康复训练的主观能动性，保证了康复护理的连续性，促进了患者的早日康复。
3 讨论
腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术是我科一个创新手术［4］，患者术后肠道功能发生改变，直肠壶腹的切除，直肠反射性便意暂时消失，早期排便控制功能下降。如何做好患者围手术期康复护理，是值得我们探讨的护理问题。本组30例患者，我们从术前康复指导与术后康复护理两个环节上，针对术前患者心理疏导、机体功能评估与营养支持、肠道准备、康复锻炼指导等，以及术后患者病情观察、早期康复锻炼、肛门功能训炼、肛周皮肤护理及并发症观察预防等关键点来加强围手术期康复护理，达到了患者快速康复，尽早恢复日常生活能力的护理效果。
参考文献
[1] 孙明霞.腹腔镜下行结直肠癌根治术的围手术期护理.现代护理,2006,12(4):326.
[2] 孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望.中国微创外科杂志,2007,7（6）:564-566.
[3] 杨梅,桓灵芝.套入式结肠直肠黏膜吻合保肛术后4.5.3康复护理模式的临床应用.护士进修杂志,2007,4(22):727-728
[4] 李世拥，陈纲，陈光，等。腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合保肛术的临床应用。中华胃肠外科杂志，2011，14(7):532-534。
通讯作者：
杨梅。
论文作者:杨梅 蔺英 李艳华 韩秀艳 吕丹丹
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：患者论文; 术后论文; 功能论文; 肛门论文; 手术论文; 术前论文; 直肠论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;