云南省陆良县大莫古镇社会保障服务中心
摘要：党的第十八届三中全会中明确指出："完善城乡居民基本的养老保险制度、基本的医疗保险制度"，随着政策的颁布、实施，各地方试点县、乡镇依照政策要求，积极创新，加快推动新型农村合作医疗以及城镇居民医疗保险并轨。
关键词：医疗保险；城乡居民；探索；实践
近几年来，在并轨过程中，初步探索关于成立城乡一体化的居民医疗保险制度以及针对大病的保险制度，努力实现基本制度、结算支付、相关的政策标准、科学管理体制、经办服务以及高效的信息系统的有机结合，朝着实现城乡居民可以分享实惠、平等的基本医疗保险服务的目标不断前进。
一、相关的实施办法
（一）完善基本的医疗保险制度，整合负责管理经办的职能。
首先，要明确项目启动的时间，笔者所在的陆良县从2017年1月1日开始，新型农村合作医疗保险费业务与城镇居民基本医疗保险业务相整合，统称城乡居民基本医疗保险，原来由卫生系统新型农村合作医疗管理办公室所管辖的业务、资金连同业务人员都划归县人力资源和社会保障局下属的医保中心来管理，乡镇卫生院合管办业务整合到乡镇社会保障服务中心来管理。所有参保的城乡居民一旦有门诊、大病、慢性病、以及住院等花费，仍然需要在本县的医保中心结算并且报销医药费。其次，统一整合参加基本医疗保险的对象以及筹集资金的标准和时间，以便于提高医疗保险服务的效率。
目前，2015年以来的城镇居民的医疗保险工作以及新型的农村合作医疗的资金筹集的项目已经完成，从2016年以后的还未参保的本县居民以户作为单位，按照统一的医疗卫生的标准以及统一的筹集资金的时间、费用、建立档案。最后，是为乡镇的居民统一享受补偿的待遇问题。
（二）完善大病保险体系
纵观大病保险体系实施的起初阶段，主要在城镇居民的大病保险方面开展了试点工作，城市乡镇的居民以及新型的农村合作医疗的起始付费标准线、费用报销的比重、大病费用的报销准则等标准各异，都有一定的差别，因此需要整合这两项制度的社会资源，进一步完善对城乡居民的大病保险体系。
首先，要制定统一标准的城乡居民以及新型农村合作医疗保险的起始付费标准线、费用报销的比重、大病费用的报销准则等标准。其次，要进一步提高筹集资金的标准线。要按照城乡居民的基本医疗保险筹集资金的能力和医疗保障的水平、大病带来的高额医药费的支出情况和大病保险的筹集资金标准等要素，把城乡居民的大病保险筹集资金标准线从每人15元增加到每人30元，其中所需要的资金来自城镇居民的基本医疗保险金。最后，是关于大病保险采取县等级的筹资，原来属于各个商业性质的保险机构负责管理的工作，统一转交给本县内部的医疗合作部门负责，并且逐步提高资金筹集的能力以及抗击风险的水平。
（三）对经办医疗保险信息的体制机构进行整合。
在两项制度正式合并之前，原来的城镇居民医疗保险以及新型的农村合作医疗使用的管理软件有很多，各种管理软件有不同的信息整合功能，接口各异，信息难以实现共享，数据也不能满足相互传输的需要。为了解决这些现存的问题，县财政部门进行了信息化建设，整合筹集资金共达40万元，足以支持成立一体化的城镇医疗保险信息网，成立城乡居民医疗保险数据的交流转换中心，实现了高效对接省、市之间的居民医疗保险信息化平台，真正做到了城乡居民的医疗保险信息的互联互通，统一管理。
二、实施状况以及初期成效
从2017年起，城乡的居民医疗保险运行并轨，大体上总体的情况很乐观顺利，并且取得了显著性的成效如图2-1所示，推动了居民的医疗保险体系进一步公平、公正和完善。首先，通过政策的不断调整和资源不断整合，打破了这两项制度协调统一的筹集资金的标准，为待遇的差距比较远的二元结构提供了保障。其次，有效的解决了城乡的居民重复参与医疗保险的状况。通过制度的整合优化，逐步建立起了更加完善的经办体系，针对城乡居民参与医疗保险的数据信息的采集，实现了“唯一认可身份证信息”的原则。从根本上避免了原有的新农合以及城镇居民医疗保险之间重复出现参保的状况，根据数据的统计，整个县通过排除重复参保的居民总量高达1000多人，有效的削减了本县财政部门的补贴资金多达40万元。
图2-1
三、存在的问题
资金的支付风险增大。城镇居民医疗保险为县级筹集资金，新型农村合作医疗为乡镇级筹集资金。两项体系合并之后，统筹的级别就会有所降低，促进资金稳定、平衡的能力也会下降，有关资金的支付系统的风险就会增加。原有的城镇居住的民众申报的医疗保险中配套的资金多数会在一年内的9月中期进行申报，并且在一年中的4月到8月收取下一个年度的参保人员的数量作参考进行申报。在2017年两项系统合并之后，均按照统一的时间及标准进行缴费，2017年以来居民医保以及新农合的缴费在上一年的12月统一收取并且按照相关的政策标准进行了资金的申报，导致上一年的居民医疗保险的资金很难兑现，短期内，对新农合的资金支付系统的正常运转产生压力。基层的经办单位力量有限，编制人员没有数量上的增加，但是业务量却有成倍的提高，管理压力很大，在能力建设方面存在薄弱环节。再加上医疗保险的信息体系难以实现有效的整合，导致原有两项制度负责经办工作的部门产生了产权分割的弊端，资源的整合调度难度较大。
四、未来的工作计划
有关城乡居民的医疗保险体系的整合、优化是规范社保体系的必经之路，也是未来发展的目标动力。未来，针对资源整合过程中出现的问题要不断增加工作力度，进一步完善医疗保险相关制度，提高医疗保险服务的质量，并且，急切需要完善合理、高效的资金收支系统。一是不断提高资金筹集的能力。二是不断完善医疗保险资金的补偿政策。目的是不断加大在不同等级之间的医疗费用的报销比例。引导参保的居民尽量在基层就诊，加快推动分级别进行诊断治疗制度的形成。加大对门诊费用限额的控制力度，着重提高对大病高额费用的实际报销的比例，真正体现最基本的医疗保险制度实现“大病有保障，不因病致贫”的原有含义。如图4-1所示，相关部门应该进一步完善对大病医疗费用的报销机制，不断探索细化医疗费用的报销等级，补偿的层次越多，补偿的比重就越高，对大病费用的补偿作用就越大。三是推动支付方式的变革。逐步完善城乡居民医疗保险费用的控制体系，进一步推动费用支付方式的变革，积极地推进成立医疗保险的经办组织的工作，以及对医疗机构服务的体系建设，目的是进一步实现医疗保险资金的高效率的运转。
图4-1
结束语：
根据研究可以得出结论，医疗保险资源的高效整合对项目政策的设计、信息体统的管理建设、资金的筹集运转、以及经办服务等政策做出了更加完善的系统调整，实现了针对城乡居民的公平公正的待遇，进一步体现了社会公平的管理理念。
参考文献：
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论文作者:高永坤
论文发表刊物:《基层建设》2018年第16期
论文发表时间:2018/7/16
标签：医疗保险论文; 大病论文; 城乡居民论文; 资金论文; 标准论文; 居民论文; 筹集资金论文; 《基层建设》2018年第16期论文;