【摘要】 目的：调查我院实际Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例，评价用药合理性。方法：对2015年9月—2015年10月I类切口手术患者病历资料进行回顾性调查分析。结果：9月份Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例为24.72%，10月份为23.53%；9月份抗菌药物使用合理率为61.36%，10月份为66.07%。结论：我院Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合相关规定，但围手术期抗菌药物使用合理率较低，需继续加强围手术期预防用药的监督和管理。
【关键词】Ⅰ类切口；抗菌药物；预防；合理用药
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）03-0345-02
近年来我国对抗菌药物的使用有了严格的规定，在《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[1]中，首次提出I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%的规定。通过我院医务部、院感科及药剂科等多部门的努力合作，我院I类切口手术抗菌药物的使用稳步下降，但在住院患者较多的月份比例会上升，其中9月上报比例为39.25%，10月份为38.18%。为此，我院组织人员开展调查比例偏高的原因。
1.资料与方法
1.1 一般资料
从临床药学管理系统（PharmAssist，以下简称PASS系统）中抽取2015年9月—2015年10月出院患者中实施了Ⅰ类切口手术患者的基本信息。
1.2 方法
登录PASS系统，按设置条件生成《出院病人抗菌药物使用情况统计表》，在此基础上根据调查要求自行设计《Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用评价工作表》，内容包括患者的一般信息（住院号、出院日期、科室），手术信息（出院诊断、手术名称、切口类型），抗菌药物使用情况（药品名称、具体用法、用药时机、术中是否追加、术后用药天数），分析评价（用药目的、评价结果、评价内容、问题描述）。按筛选出的住院号逐份查看病历和医嘱，进行统计分析。
2.结果
2.1 系统数据直接运算
从PASS系统中抽取2015年9月—2015年10月出院患者中实施了Ⅰ类切口手术的患者病历，其中9月I类切口手术患者214例，住院期间使用抗菌药物的患者为84例，计算出9月份Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例为39.25%。10月I类切口手术患者254例，住院期间使用抗菌药物的患者为97例，计算出比例为38.18%。因系统不能区分抗菌药物为预防用或治疗用，导致每月上报数据偏高。
2.2 逐份查看病历和医嘱，详细记录抗菌药物使用情况，依据卫计委最新颁布的《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称《原则》）[2]及相关管理规定进行分析评价。
2.2.1 Ⅰ类切口预判 医师在手术切口分类界定中容易发生误判。例如⑴将操作术填写为有切口的手术，如穿刺术、活检术、静脉导管插入等。⑵将Ⅱ类切口填写为Ⅰ类切口：如肺叶切除术、气管切开术、经尿道手术等。⑶介入手术切口分类有的分在0类，有的分在Ⅰ类。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆依据《原则》以及我院制定的《关于明确部分医疗技术属性的通知》，不符合Ⅰ类切口的病历不纳入评价范围。
经过预判，9月份删除不属于Ⅰ类切口的患者36例，实际Ⅰ类切口手术患者178例。10月份删除不属于Ⅰ类切口的患者16例，实际Ⅰ类切口手术患者238例。
2.2.2统计Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 根据《Ⅰ类切口手术患者抗菌药物使用评价工作表》，“用药目的”项结果分为“预防用”和“治疗用”。“预防用”指用药目的为预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染。“治疗用”指用药目的为抗感染治疗，如脑积水行脑室-腹腔分流术的患者合并肺部感染，使用抗菌药物目的为治疗肺部感染。
9月份实际Ⅰ类切口手术患者178例，预防使用抗菌药物的患者为44例，预防使用抗菌药物比例为24.72%；10月份实际Ⅰ类切口手术患者238例，预防使用抗菌药物的患者56例，预防使用抗菌药物比例为23.53%。两月的数据均符合≤30%的要求。
2.2.3 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物病历合理性评价 9月份Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物患者44例，其中评价合理的病历为27例，抗菌药物使用合理率为61.36%；10月份Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物患者56例，评价合理的病历为37例，合理率66.07%。
2.2.4 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物不合理情况汇总 依据卫计委抗菌药物临床应用监测网《手术病历用药合理性评价意见表》中的评价内容为评价标准，对不合理的病历使用情况进行统计。
9月份我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物评价不合理的病历17份，其中预防用药时间过长14例，用药时机不正确2例，余下1例为《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中建议原则上不预防使用抗菌药物的手术，患者无预防用药指征，医师在病程记录中没有抗菌药物使用分析记录，使用原因不明，视为不合理病历。10月份评价不合理的病历19份，其中预防用药时间过长15例，用药时机不正确1例，药物选择不适宜 2例、1例为术后更换抗菌药物没有记录，原因不明，视为不合理。
2.讨论
本次调查中我们发现，我院每月上报的I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例均由PASS系统数据直接运算生成，系统根据是否产生抗菌药物费用统计抗菌药物使用情况，并不能区分用药目的为预防用或治疗用。实际每月统计的数据均为Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例，而不是预防使用抗菌药物比例，导致每月上报数据偏高。经过对用药目的进行分类统计，两月的I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例均符合≤30%的要求。由于系统性能的局限性，统计预防使用抗菌药物比例还是需要人工逐份查看电子病历和医嘱。
我院Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合相关规定，但围手术期抗菌药物使用合理率较低，主要存在切口分类错误、抗菌药物品种选择不当、预防用药持续时间过长等问题。部分临床医生仍担心术后发生感染，过分依赖抗菌药物预防感染。研究证实，规范化的短程用药方案在预防手术部位感染的效果上与长时间用药方案无显著性差异[3]，延长术后用药时间并不能减少手术部位的感染，反而易导致耐药率的增加，药物不良反应甚至药源性疾病等严重问题，同时增加了患者的痛苦和经济负担[4]。抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施[2]。
手术切口分类管理有待进一步规范，如卫生部病案首页填写内容说明中手术切口类别表述与《原则》有些不同，医师在手术切口分类界定中容易发生误判。根据2011年《卫生部关于修订住院病案首页的通知》[5]，我院嘉和电子病历病案首页手术切口等级分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ四类。0类切口只是出现在病案管理，文件并没有对0类切口的清洁程度进行规范。而《原则》中把手术切口分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类，0类不再属于手术，归入特殊诊疗操作。我院在2014年也出台了《关于明确部分医疗技术属性的通知》的文件，临床医师应加强对手术切口分类的学习。
【参考文献】
[1]卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发.[2011]56号.
[2]卫计委.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[S].国卫办医发.[2015]43号.
[3]陈树明，林颖，李军等.I、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房，2005，16(1):49.
[4]林杰，李洁，李晋红等.24种抗菌药物对临床常见致病菌敏感性分析[J].中华医院感染学杂志，2004，14(5):562.
[5]卫生部.关于修订住院病案首页的通知[S].卫医发.[2011]84号.
论文作者:董漪竹,韩一波,曾忠荣
论文发表刊物:《医药前沿》2017年1月第3期
论文发表时间:2017/2/21
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