淮南东方医院集团总院 骨科 安徽淮南 232001
关键词：股骨粗隆间骨折；骨折固定术，内；髋关节；老年人
股骨粗隆间骨折好发于老年人，占髋部骨折65 %[ 1 ]，常合并有骨质疏松及其他内科疾病，传统的非手术治疗卧床时间长，容易发生坠积性肺炎、静脉血栓、褥疮等并发症，严重的可引起死亡。手术治疗可早期功能锻炼，有效减少长期卧床相关并发症，显著降低病死率。随着内固定材料的更新换代，尤其是近年使用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）以来，使老年患者股骨粗隆间骨折的治疗效果得到明显提高。我院自2012年9月至2015年4月应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨粗隆间骨折43例，取得良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组43例患者中，男性21例，女性22例。年龄64-85岁，平均71.2岁。右髋骨折24例，左髋骨折19例。按照Tronzo- Evans分型：I型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，Ⅳ型19例。受伤原因：跌伤、摔伤26例，车祸伤11例，其他伤6例；有多位患者合并高血压、糖尿病及肾功能不全。
1.2 治疗方法
作者：许生领 男 民族：汉 籍贯：六安市 学位：硕士研究生 1983-12 研究方向：脊柱创伤 E-mail：xushenglinggj@sohu.com 手机：18755447052。
1.2.1 术前准备：入院后即行患肢皮牵引或骨牵引制动，患肢维持于外展中立抬高位，这样可使术中易于复位，并可减轻患者的疼痛及创伤反应。常规作心、肺、肝、肾功能检查，拍摄患侧股骨近段正、侧位片及三维CT检查，了解骨折块形状及骨折块的位置；常规应用抗凝药或活血化瘀类药物预防下肢静脉血栓，积极治疗内科基础疾病，排除手术禁忌症后及时行手术治疗。
1.2.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰卧于骨科牵引床上，健肢外展，患肢与躯干保持10°-15°内收，以便术中主钉顺利进入股骨髓腔；进行牵引复位，C-臂X线机透视正侧位，牵引复位的优良标准为：骨折远近端对位、对线良好，颈干角>125°，前倾角于10°-20°之间；复位满意后，常规消毒、铺巾，在大粗隆顶点上5-10cm 做一个3-5cm的切口，肥胖患者可适当扩大切口，依次切开皮肤及皮下组织，按肌纤维方向钝性分离臀中肌，触及股骨大粗隆顶点，从大粗隆顶端或稍偏外侧为进针点，插入导针，透视导针位于髓腔内，空心钻头扩大入钉点，沿导针方向充分扩髓，选用直径比髓腔小1mm的PFNA主钉插入髓腔，旋入PFNA主钉或用锤子轻轻敲击。拔出主钉导针。连接侧方瞄准器及保护套筒，保护套筒应直接顶到股骨外侧皮质，在瞄准器引导下向股骨头方向打入加压螺旋刀片的专用导针，C-臂X线机透视确定螺纹导针正位导针位于股骨颈中下1 /3，侧位位于股骨颈中央，深度达股骨头关节软骨面下5 -10 mm，测量所需螺旋刀片的长度，然后用11mm的空心钻头打开股骨外侧骨皮质，选择相应的螺旋刀片插入股骨头，再用锤子轻轻敲击至限深处，锁定螺旋刀片，根据瞄准器锁钉远端螺钉，最后安放主钉的尾帽。C-臂X线机再次确定PFNA位置良好后闭合切口。
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1.2.3 术后处理：密切观察患者的生命体征变化，积极处理术后并发症，常规应用抗生素2-3天，继续抗凝治疗；术后第1、2日患者行床上功能锻炼，手术第3天，患者可在助行器的协助下或家人的搀扶下地行走；对于Tronzo- EvansⅣ型骨折或严重骨质疏松者，术后2周扶拐下地行走，定期复查，并根据复查结果指导患者功能锻炼。
2 治疗结果
本组43例患者中有40例得到随访，随访时间6－18个月，平均8.3个月，所有患者伤口均一期愈合。术后随访Ｘ线片显示骨折全部愈合，愈合时间为3.2-6.5个月，出现髋内翻畸形3例，无内固定松动、断裂或螺钉切出。按黄公怡[ 2 ] 评定标准，本组手术患者优27例，良11例，差2例，优良率为93％。
3 讨论
3.1 内固定物的选择
治疗股骨粗隆间骨折方法较多，主要有以动力髋部螺钉（DHS）为代表的髓外固定装置，以Gamma 钉、股骨近端髓内钉（PFN）、PFNA为代表的髓内固定系统以及髋关节置换。DHS适用于稳定的粗隆间骨折，对于不稳定的粗隆间骨折，特别是合并骨质松的患者不应选择髓外固定[ 3 ]。但Gamma钉抗旋转能力差，外翻角度大，有明显应力集中，易出现髓内钉远端股骨干骨折或锁钉断裂；对于骨质疏松、过早负重患者以及拉力螺钉偏离股骨头中心，拉力螺钉容易从股骨头颈拔出。PFN虽然具有固定牢靠，抗旋转，但在股骨颈内平行插入2 枚螺钉有一定难度，易发生防旋螺钉对股骨头的切割，特别对于骨质疏松的患者尤其明显。髋关节置换为股骨粗隆间骨折治疗提供了另一种选择，但需截除股骨头，经济费用相对较高，不宜被老年患者接受。
3.2??PFNA的特点
股骨近端髓内钉－螺旋刀片钉内固定系统（PFNA）是AO／ASIF组织2004 年研制的用来治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的内固定装置，是在PFN基础上进行改进，由PFN的2枚拉力螺钉改为1枚螺旋刀片钉，抗螺旋刀片对周围骨质进行加压夯实，增加了钉的把持力，避免了对股骨颈内骨质的切割和丢失，同样可以达到坚强固定的目的[ 4 ]。螺旋刀片钉可以自动锁定，防止刀片及股骨头旋转。PFNA主钉设计为空心，有6°外偏角，只需一小切口，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔，减少对股骨头颈部血液循环和骨质的破坏，有利于骨折复位和愈合。PFNA 主钉相对柔韧的远端为可屈性设计，避免局部应力的集中[ 5 ]，有效地降低了断钉和迟发性股骨干骨折的发生率。
综上所述，PFNA 是一种安全有效、微创的髓内固定系统，其整体固定和成角稳定性使骨折固定更牢固，解决了骨质疏松性粗隆间骨折内固定的难题，同时具有操作简便、手术时间短，出血量少等优点。是目前临床上治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折较为理想、可靠的内固定材料。
参考文献：
[1] 田 伟.实用骨科学[M ].北京：人民卫生出版社，2008：450.
[2] 黄公怡.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[ J].中华骨科杂志，1984，4（6）：349.
[3] 唐昊，张秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年不稳定股骨转子间骨折的疗效分析[ J ].中华刨伤杂志，2008，24（7）：520-523.
[4] 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉－ 螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2007，9（7）：622 － 623.
论文作者:许生领, 吴在顶,胡红耘,鲁木
论文发表刊物:《健康世界》2016年1期供稿
论文发表时间:2016/3/24
标签：股骨论文; 患者论文; 刀片论文; 螺钉论文; 螺旋论文; 股骨颈论文; 股骨头论文; 《健康世界》2016年1期供稿论文;