四川省医学科学院?四川省人民医院老年内三 四川成都 610072
【摘要】为了减少老年患者留置胃管意外拔管事件，提高老年住院患者的安全性，通过总结分析28例老年患者留置胃管意外拔管的原因：导管固定欠稳妥、约束方法无效、夜间植物神经功能不稳定、患者烦躁未有效沟通、护理人员对患者病情和心理活动缺乏有效评估等。实施综合护理措施：强化导管评估监控机制、了解患者的病情及心理活动实施有效约束、改进胃管固定方法，加强护患沟通、改变排班模式加强夜间巡视，可有效减少住院老年患者留置胃管意外拔管事件的发生。
【关键词】综合护理；留置胃管；意外拔管
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-518-01
老年患者多存在不同程度意识障碍，吞咽反射迟钝或消失，经口进食易呛咳或不能进口进食，所以留置胃管是解决住院老年患者营养障碍的基本措施。但在临床上老年患者意外拔管事件发生率高，反复插管可使鼻粘膜充血、水肿，使病情加重。我科2014年1月-12月共发生留置胃管意外拔管事件28例次，通过综合评估分析拔管原因，提出综合护理的有效对策，现报道如下：
1.临床资料
2014年8-12月老年科留置胃管158例次，均为卧床患者，共发生意外拔管28例次，男23例，女5例，年龄71-99岁，白天拔管例次6例，夜间拔管例次22例（22:00-08:00），2例意识清楚患者，3例烦躁患者，23例为痴呆患者，未使用约束带及无效约束18例，
2.原因分析
2.1夜间植物神经功能不稳定 夜班拔管的发生率高，达到78.57%。夜间患者迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，二氧化碳潴留，氧饱和度下降，易出现头痛、烦躁等精神症状，大部分患者在睡眠状态下拔管〔1〕；同时老年患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激性高，易产生一过性的认识混乱而发生拔管行为〔2〕
2.2缺乏有效评估、沟通及监管 老年痴呆患者易于激动，破坏性行为最长发生在傍晚和夜间〔3〕，夜间家属和陪护较松懈，加之护理排班时未有效评估，按常规模式排班，大小夜班各1人，护理人员薄弱，值班人员虽对老年人掌握了老年人意识状况、和病情变化，但往往忽略了心理、生理变化，未做好正确的风险评估及护患沟通，从而导致未及时发现患者夜间的自行拔管倾向
2.3缺乏有效固定 意外拔管事件中的胃管规定方法均采用的传统胶布固定方法，患者活动、出汗和皮脂油脂分泌，胶布存在固定不牢固；老年患者安置胃管后，刺激咽喉部，患者有时难以忍受，加之老年患者鼻腔粘膜萎缩变薄、干燥、易引起烦躁不适，导致胃管拔出，意外拔管事件中的2例清楚患者属固定不稳妥引起。
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2.4缺乏有效约束 拔管事件中有 23例为痴呆患者，3例为烦躁患者，其中5例患者虽采取了约束带约束双上肢，但由于患者家属夜间探望时对患者的双上肢约束有反感，自行放松约束导致拔管，13例因使用约束带将双上肢固定与床旁时，过度限制了患者双上肢活动，不同程度增加了患者的烦躁，加之患者意识障碍、配合度差，异物刺激感促使患者抵抗约束，增加了意外拔管的风险〔4〕
3.进护理方法，实施综合护理
3.1强化导管的评估、监控机制 护理人员除了要结合我院制定的留置导管评估及监控表，通过对管道类型及风险因素严格落实导管风险评估外，还需重视从患者疾病、心理、社会多层次对老年患者进行综合评估，对评分≥10分的患者床旁做黄色警示标识，同时与患者、家属及陪护进行安全教育并记录，班班交接，护士长每日检查预防措施是否落实，直至评分≤10分，预防措施落实规范、有效。
3.2改进胃管固定方法〔5〕 置管后，采用新型棉带在胃管所需刻度处，于棉带1/3长度处开始用棉带在胃管上打一个套结，再打一个死结，结朝上，然后用3M弹力胶布将结“十”字形缠绕粘于胃管上，然后将棉带两端绕过耳后及后枕部打结固定，留一指松紧为宜，这样棉布固定能有效抵抗对胃管的拉力，且不用胶布黏贴于患者皮肤，提高患者舒适度，降低患者拔管意愿。
3.3改进约束方法 制作防护手套〔6〕：将2块26cm*18cm柔软的棉布及1块网纱重叠，缝制成长方形口袋，不分手指，手背侧用网纱，其中手掌面的2层之间垫软硬适中的硬纸板1张，保持手指自然伸直，防止手指弯曲，手腕处缝上固定绷带。使用方法：对安置胃管且不能配合的患者于双手带上特制手套，患者手臂能自由活动，没有受更多限制，避免固定肢体带来的不适，减轻患者的烦躁心理。
3.4改变排班模式 经过小组成员讨论分析综合科室护理人力资源情况，改变排班模式，采用APM排班模式，在22:00-08:00时段增加护理人员1名，对易发生非计划拔除胃管的患者增加巡视次数。
3.5做好健康教育和护患沟通 护士增加与患者的亲和力，尽力争取患者合作，对情绪不稳定的患者可采取有效触摸以安抚患者情绪；同时与患者家属及陪护做好相应健康宣教，解释置管的重要性、意外拔管的危害性及防止拔管的预防措施，置管期间对患者不稳定情绪不能采取过激的语言和行为加以刺激，帮助平稳度过置管不适期。
综合护理措施实施后，2015年8-12月安置胃管例数162例，非计划拔除胃管例数5例，1例是为患者进行床上擦浴时护士操作不慎将胃管带出，2例是自制防护手套的硬纸板脱出致患者约束无效；2例是患者的棉带固定头部时过松，没有做好有效固定，意外拔管率由2014年17.72%下降为3.09%，由此可见，用过综合护理措施落实可有效的降低老年患者非计划拔除胃管率，确保了护理安全。
参考文献：
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〔5〕张美，帅琴燕.新型棉带胃管固定法在ICU预防非计划拔管中的效果观察[J].吉林医学，2014,35（20）：4553-4555
〔6〕徐亚香，李琴.未计划性胃管拔除的防范措施[J].中华护理教育，2012，9（6）：286-287
论文作者:余雪莲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/13
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