（1遵义医学院口腔硕士生 贵州 遵义 563000）
（2大连中山医院硕士导师 辽宁 大连 116000）
（3铁煤集团总医院内科主任医师 辽宁 调兵山 112700）
【摘要】 老年口腔多间隙感染，败血症，死亡率高，选用敏感抗生素，脓肿及时切开，乏氧及时解除，足够的热量供给, 综合治疗可获得良好疗效。
【关键词】口腔；多间隙感染；败血症；综合治疗
【中图分类号】R78 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0038-02
口腔多间隙感染是口腔科最严重的感染，可以合并败血症，脑脓肿等，死亡率高达61.5%[1]，老年人抢救成功率低，我院2012年-2014年成功救治3例并发败血症病人，治疗体会如下。
1.病例资料
1.1病例1
男患，75岁，双侧颌下区肿痛3天。诊断双颌下腺炎、口腔多间隙感染，缓症链球菌败血症。既往：肾功不全3年。病人住院第7小时，突然寒战，意识模糊，呼吸30次/分，T：40℃，BP：168/72mmHg，心率：127次/分，房颤。血：WBC 40.4x109/L，Hb82g/L，ALT187 U/L，白蛋白28.8g/L，钾5.7mmol/L，肌酐312.5 umol/L，尿素氮23.7 mmol/l，尿蛋白2+。CT示双侧咬肌间隙、下颌下腺间隙、颏下间隙可见软组织样及气体样低密度影，咽腔稍缩窄。血培养：缓症链球菌，对头孢硫脒，亚安培南敏感。脓汁培养阴性。
1.2病例2
男患 65岁右下颌包块伴肿痛20天。诊断口腔多间隙感染，右颌下腺炎，甲型溶血性链球菌败血症。既往：肝硬化7年。T39.0℃，P:110次/分，BP:100/72mmHg，R30次/分，双侧下颌区及颏下区肿胀，皮肤紧张，皮温高，有波动感，右46牙远中位舌下腺导管与腺体相续位破溃，见脓性分泌物。血WBC14.3×109/L，Hb 65g/L，APTT58.5秒，ALT287 U/L，总胆红素57.5 umol/L，A16.8g/L。血及脓汁培养：甲型溶血性链球菌，对头孢西丁敏感。
1.3病例3
女患 72岁 糖尿病8年，右侧下牙痛10天诊断右38冠周炎，口腔多间隙感染，肺炎克雷白杆菌败血症。T39.5℃，P：120次/分，BP：97/70mmHg，心率120次/分，开口呼吸33次/分，，双侧下颌、舌下、颈上区皮肤发红，右侧重，皮温高，有波动感，右38冠周溢脓。血WBC 17.8×109/L，血糖22.3mmol/L，pH: 7.31，氧分压：76.3mmHg，剩余碱-13.8mmol/L，尿糖+++，尿酮体+++，CT：下颌下间隙、咬肌间隙、舌下间隙、咽旁间隙弥漫性肿胀，软组织内可见液化低密度影，咽腔狭窄。血培养：肺炎克雷白杆菌，对亚安培南和环丙沙星敏感。脓汁培养阴性。
2.治疗方法
2.1抗菌素的选则
早期一代或二代头孢+抗厌氧菌药，病情危重者选亚胺培南，3日后根据病人情况和细菌培养结果调整抗生素。
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2.2脓肿切开彻底引流
病例2和3做了脓肿切开引流，术中3%双氧水，生理盐水反复冲洗，橡皮引流条，每日换药2次。病例2引流约180ml黄绿酸臭脓性分泌物。病例3引出恶臭咖啡色絮状稀薄液体约70mL。
2.3及时处理危机症状
例1住院第7小时出现房颤，高血钾，超高热，应用西地兰，乙胺碘呋酮，速尿。同时地塞米松治疗3日。例3合并酮症酸中毒，低氧血症，气道阻塞，行气管切开，并给胰岛素，碳酸氢钠等，纠正酸中毒。
2.4中心静脉压监测
3例病人充分静脉营养，输血、血浆及白蛋白支持治疗，监测中心静脉压在5～12 cmH2O左右。
2.5 治疗结果
三个例病人分别住院24天，27天，30天痊愈出院。
3.病例特点及治疗体会
3.1 常见的诱发因素
即腺源性感染和牙源性感染。
3.2 选用恰当的抗生素
口腔颌面部间隙感染的致病菌复杂，近年致病菌的菌属发生了一定变化，以往最常见的厌氧菌属和金葡菌、链球菌之外出现了常见的革兰阴性杆菌（大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等）[2]。病例1血中查到缓症链球菌，该菌属于人类条件致病菌，机体抵抗力低下的人群可以出现口面部感染，但口腔间隙感染引起败血症国内报道还很少。病例3查到肺炎克雷伯菌，是重要病原菌，病死率高，易呈现耐药。三例病人虽然没有做厌氧菌培养，病例1，CT影像表现多间隙较多气体，病例2和3脓汁有特殊臭味，考虑混有厌氧菌感染，常规应用抗厌氧菌药物。
3.3激素作用不可忽视
地塞米松可以减少炎症急性渗出，病历1作用显著。但是激素加重脂肪代谢异常并引起胃粘膜损伤，在合并酮症酸中毒时禁用，有肝硬化者慎用。
3.4 重视老年病人牙齿及口腔腺体病变
早期局部有效治疗完全可以预防间隙感染败血症发生。
3.5 中心静脉压测定
有利于预测老年人心衰的发生。
3.6 脓肿形成后及时切开彻底引流
脓肿只能引起全身炎症反应综合症。
3.7注意乏氧的处理
糖尿病患者呼吸困难可能同时存在酮症酸中毒，要在第1个24小时大量补液4000～6000 ml，补碱，应用胰岛素（每公斤体重每小时0.1单位）。
3.8糖尿病病人注意胰岛素补给
胰岛素能促进蛋白质合成促进创口愈合，控制血糖应激状态下＜13.9mmol/L，非应激状态下接近理想状态（空腹＜6.1mmol/L）。
3.9保证能量供应
重症感染后机体能量需要增加20～40%，切开引流病人大约每日供给热量2500Kal，才能保证Hb＞90 g/L、A＞35 g/L，利于感染控制。
总之，选用敏感抗生素，脓肿及时切开，乏氧及时解除，综合治疗，充足的热量供给，可获得良好疗效。
【参考文献】
[1]邱蔚六，卢士南.口腔颌面部炎症合并全身并发症问题之探讨〔J〕.中华口腔外科杂志，1994，10（5）:333-337.
[2]蔡玔，朱得全.口腔颌面部间隙感染患者病原菌分布与药物敏感性分析〔J〕.山东医学高等专科学报，2014，5（1）:349- 353.
论文作者:张晗1 吴蜀江2,韩艳玲3
论文发表刊物:《医药前沿》2015年31期
论文发表时间:2016/3/15
标签：间隙论文; 败血症论文; 病例论文; 口腔论文; 脓肿论文; 链球菌论文; 厌氧菌论文; 《医药前沿》2015年31期论文;