余志和 招雄民 李永浩
【摘 要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）治疗结石性胆囊炎合并肝硬化门脉高压症（cirrhotic portal hypertention,CPH）患者的治疗效果、技术特点。方法 回顾分析我院2008年1月至2013年12月收治63例合并CPH的结石性胆囊炎患者行LC的临床资料。结果 59例顺利完成LC，3例因止血困难而中转开腹，1例因Calot三角区致密黏连而中转剖腹手术。无死亡病例及肝功能衰竭等严重并发症发生。结论 CPH患者行LC难度较大，但严格把握手术适应症、注意围手术期的管理、具备丰富的腹腔镜手术经验，为Child A级和B级的肝硬化门脉高压患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
【关键词】 胆囊切除术； 腹腔镜； 肝硬化门脉高压症； 病例报告
胆囊结石是普外科的常见病、多发病，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已成为外科治疗胆囊结石的首选手术方法。有文献报道肝硬化患者胆囊结石发病率约为无肝硬化患者的2~5倍。肝硬化患者因肝功能储备水平较低曾一度被认为是LC的绝对禁忌证，近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和围手术期管理的日趋成熟，适应症不断扩宽，目前已经广泛适用于临床。但合并肝硬化门脉高压症（cirrhotic portal hypertention,CPH）的患者由于特殊的解剖结构变化、术中难以控制的出血和术后并发症较多，应用腹腔镜行胆囊切除术并未得到广泛开展。本文总结我院于2008年1月至2013年12月期间，收治合并CPH的结石性胆囊炎患者共63例，现将治疗情况报告如下。
资料与方法
1．临床资料
63例患者中男39例，女24例；年龄38～72岁，平均年龄为47.2岁。均为症状性胆囊结石患者。所有患者根据病史及术前彩超、CT、钡餐影像、病毒学等检查结果，并结合术中腹腔镜下肝脏典型的结节样改变明确诊断为肝硬化门脉高压症（CPH），其中发现脾肿大50例，门静脉增宽(直径大于14mm)47例，腹水16例，食管、胃底静脉曲张22例。有明确乙型肝炎、肝硬化病史者56例，血吸虫病史者7例。入院时根据肝功能Child-Push分级标准进行肝功能损害分级，其中:A级36例，B级23例，C级4例。心肺检查无明显手术禁忌证，所有患者均无上消化道出血史。
2．术前准备
入院后行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，评估患者对手术的耐受性。对肝功能Child A级的CPH患者不做特殊术前准备，对Child B级和Child C级的患者给予下列个性化治疗：（1）护肝治疗，停用损害肝功能的药物；（2）低盐饮食、输白蛋白、利尿、消除或减轻腹水；（3）补充维生素K1、新鲜血浆，改善凝血功能；（4）营养支持。对C级患者，待肝功能改善接近B级时，再安排手术。
3．手术方法
均在全麻下按常规四孔法完成LC，闭合法建立CO2气腹，压力维持在10～12mmHg。脐下穿刺Trocar,避开曲张开放的脐静脉，防治切口出血及腹壁皮下血肿。在基本判明胆道的三管关系后，采用电钩电剪处理胆囊周围的粘连，尽量少用撕裂的方法。以免撕扯剥离胆囊床，造成肝创面发生难以控制的出血。对胆囊三角的处理尽量简单化。如胆囊三角炎症较重，可考虑逆行或顺逆结合法切除胆囊。剥离胆囊的时候尽量接近胆囊，减少对肝脏的损伤。胆囊管、胆囊动脉采用双重夹闭、结扎。胆囊床出血可用氩气刀或电刀电凝止血。术毕常规于肝下放置腹腔引流管一根，酌情于术后24～72h拔除。术后予以补液、抗炎、止血等治疗，并视具体情况继续术前各项个体化治疗方案。
结 果
59例顺利完成LC，3例因胆囊撕裂、胆囊床广泛出血，镜下止血困难而中转开腹，1例因Calot三角区致密黏连而中转剖腹手术，中转率为6.3%。所有手术均顺利完成，无损伤发生，患者均治愈出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术时间为（49.5±10.6）min；术中出血量为（80.2±6.5）ml；平均住院时间为（4.9±1.4）天；患者发生术后并发症5例，分别是腹水增多2例，呼吸系统感染、上消化道出血及轻度肝性脑病各一例，手术并发症发生率为：7.9%。
讨 论
CPH患者胆囊结石的发生率是肝功能正常者的2倍以上，其病理因素可能与CPH患者常伴有脾功能亢进、肝代谢及胆汁组分异常、雌激素水平升高、血管内溶血增加，胆缩功能不良等有关。目前，随着围手术期处理水平的不断提高，合并CPH患者行LC手术已有陆续报道，与开腹手术相比，同样是安全可行的[1]。但仍存在不同的争议。本组病例并发症较少，且无死亡病例。
1．结石性胆囊炎合并肝硬化门静脉高压的特点
肝硬化导致的解剖学的变化及不同程度的门脉高压后侧枝循环的开放给LC操作和术后康复带来了挑战。由于肝硬化患者已有不同程度的肝功能损害和持续存在的自身免疫机制所造成的代谢、合成、凝血、解毒等方面的功能障碍，给LC的手术带来了一定的难度，主要表现在：（1）肝硬化肝萎缩使得肝门移位，胆囊右旋提升偏位，尤其是肥胖患者。本组有2例肥胖患者术中发现右肝萎缩明显，胆囊右旋移位明显，胆囊三角区充满曲张血管，为保证手术安全性，仅行胆囊大部分切除术，但术中出现多达600ml，术后仍出现腹水；本组中另一例患者因肝硬化重度萎缩并胆囊三角周围严重纤维化致解剖结构辨认不清而中转开腹。（2）肝硬化患者本身凝血功能障碍，CPH患者胆囊静脉与肝门静脉、肝内静脉侧支循环形成，造成胆囊、肝十二指肠韧带、胆囊三角、胆总管周围充满曲张壁薄的静脉[2]，分离时极易出血，这也是中转开腹的主要原因。本组中便有3例患者因胆囊撕裂、胆囊床广泛出血，镜下止血困难而中转开腹。
2．适应症的把握和术前保肝治疗
为减轻合并CPH胆囊结石患者的手术风险，术前应进行合理的肝功能评估。Child-Push分级是较常用的肝功能评估方法。Child-Push A级患者耐受性较好，可不做特殊术前准备；而B级患者手术耐受性较差，C级患者肝功能极差。因对B级和C级患者术前行保肝治疗、支持及控制腹水、减低门静脉压力等个体化治疗后择期性LC。当前，多数学者比较了开腹胆囊切除和LC对CPH患者的手术危险性和优越性，认为大多数肝功能Child-Push A级和B级的肝硬化胆囊结石行LC是可行的措施。其优于开腹胆囊切除术的原因在于：因开腹所致的手术创伤、大量失血、合并感染、应激反应等可导致肝昏迷进而死亡，LC则可避免或减少开腹胆囊切除带来的创伤、出血、感染、应激等。对Child-Push C级者行LC却少见报道。本组有4例Child-Push C级患者，经术前护肝、利尿、予以凝血酶原及类似物等处理，将肝功能改善至B级或以上再行LC，术后继续护肝、抗感染等综合治疗，仅1例发生出血并发症，经对症处理后痊愈，无死亡病例及大出血、肝功衰竭等严重并发症产生。由此可见，Child-Push C级患者行LC手术虽有风险，但正确充分的围手术仍可明显改善预后。
3．CPH患者行LC手术的特点及注意事项
近年来，国内外对CPH患者LC手术的可行性一直不断的进行探索。本组研究也证实了CPH患者行LC是安全可行的。通过总结临床经验，我们认为：（1）LC对机体内环境影响较小，可以提高CPH患者对手术的承受能力，扩大此类患者胆囊切除的适应症范围。（2）腹腔镜局部放大的作用，对于局部微细组织的结构观察更加清楚，可有效避免损伤血管引起出血。（3）LC可避免剖腹，这对部分今后要做肝移植手术的CPH患者可以减少术后腹腔粘连形成造成肝移植手术的影响。
经过本组病例的回顾性研究，我们认为：CPH合并结石性胆囊炎的患者行LC手术时需特别注意以下几点：（1）术前应完善各项检查，充分了解肝脏的功能及凝血功能，以肝功能的Child-Push分级为主要依据，进行个体化的术前准备。我们术前的准备工作包括：保肝治疗，低盐饮食，利尿以减轻或消除腹水；营养支持，输注红细胞悬液或血浆蛋白，补充维生素K及输注血小板、凝血因子等；应用普萘洛尔等降低门静脉压力；（2）慎用有肝脏损害的麻醉药，减轻对肝脏的影响。建立气腹应缓慢进行，气腹压不宜过高并尽量缩短手术时间，腹内压力维持在10～12mmHg；（3）由于CPH患者对再次手术的耐受性很差，且手术时间的延长对患者术后的恢复造成不利，因此在CPH患者LC中转剖腹的指征要从宽把握。当遇见不可控制的出血或镜下解剖结构不清时，应及时中转剖腹手术。
总之，合并CPH的结石性胆囊炎行LC的风险虽较普通人群高，但只要严格把握手术适应症、充分做好术前准备、围手术期的完善管理以及熟练掌握手术操作技巧，我们可以相信，今后会有越来越多的CPH患者从LC手术中受益。
参考文献
[1]Tuech,J.J.,et al.,Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002.12(4):p.227-31.
[2]吴志勇与罗蒙,腹部外科疾病合并肝硬化门静脉高压症的处理.中国实用外科杂志,2008.28(3):第165-167页.
论文作者:余志和,招雄民,李永浩
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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