急性心肌梗死（AMI）是一种心血管内科的常见病，主要由冠状动脉病变引起，冠状动脉血流供应急剧减少或者中断引起，使心脏心肌严重而长时间地急性缺血或者坏死〔1〕。急诊PCI是应用机械方法直接开通闭塞的冠状动脉，是恢复冠状动脉血流最直接最有效的方法〔2〕。2017年11月，我科收治一例急性心肌梗死行急诊PCI术后合并多脏器衰竭的患者，经过精心的治疗和护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。
1临床资料
患者女，72岁，因“活动后胸痛加重一周，持续性胸痛7小时余”于2017.11.19入院，急诊心电图示：下壁心肌梗死，立即予以双抗治疗，既往有高血压病史20多年，有脑梗死病史，有慢性胃炎病史。入科体格检查：T：36.5℃，P：72次/分， R：19次/分，BP：104/65mmHg，律不齐，房颤律，神志清，精神极萎，面色苍白，四肢湿冷，实验室检查：白细胞计数11.7210^9/L，谷草转氨酶67 U/L，乳酸脱氢酶264 U/L，磷酸肌酸激酶690 U/L，予以心电监护，吸氧，抗凝、镇静、止痛、护胃等一般处理，经家属同意签字后护送入心内导管室行急诊PCI术，急诊PCI结果示：RCA开口偏心狭窄约70%，近段以远完全闭塞，TIMI血流0级。遂于RCA植入一枚3.5*36mm Partner 支架，术中发作心室颤动两次，给予200J双相非同步电除颤后转复为窦性心律。术毕拔除鞘管，桡动脉压迫仪压迫止血，送回CCU病房。患者术后仍有上腹部不适，并伴有恶心、呕吐，为胃内容物，纳差，小便少，血压低，考虑心源性休克，临床实验室检查：淀粉酶1967U/L，钾5.73mmol/L，肌酐173.0umol/L，谷丙转氨酶77U/L，谷草转氨酶385U/L，给予禁食水、深静脉置管、监测CVP、补液、升压、利尿、降钾等对症处理，11-21血气PH 7.32，诊断为代谢性酸中毒，多脏器功能衰竭，后患者出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，并伴有胸闷不适，出汗，血压下降，考虑合并肺部感染，11-22，生化谷丙转氨酶4426U/L，谷草转氨酶7031U/L，总蛋白51.8g/l，白蛋白31.7g/L，乳酸脱氢酶 4834U/L，磷酸肌酸激酶3562U/L，淀粉酶2628U/L，尿酸 711umol/L，尿素18.10mmol/L，肌酐348.0umol/L；血清肌钙蛋白82.000ng/ml，患者急性心肌梗死合并心源性休克，肺部感染，低蛋白血症，多脏器功能衰竭等，消化内科会诊予以积极治疗原发病，加用异甘草酸镁和还原性谷胱甘肽对症治疗；肾内科会诊予以改善肾脏灌注及纠正低蛋白血症，定期复查肝肾功能、电解质、血常规等，经过精心治疗和护理，患者12-02，谷丙转氨酶 47U/L，谷草转氨酶46U/L，钾 3.54mmol/L，尿素10.10mmol/L，肌酐 214.0umol/L，病情稳定，无胸痛及胸闷不适症状，饮食及大小便正常。
2 护理
2.1术前护理
患者入住CCU病房，予以心电监测，吸氧，行床边十八导心电图检查，予以双抗治疗，开放静脉通路（优先顺序左下肢-右下肢-左上肢），备皮，做碘过敏试验，急查血常规，出凝血时间，术前四项，肝肾功能，TNI等完善术前各项准备，护送入心内导管室行急诊PCI。
2.2术后护理
2.2.1基础护理 患者术后返回CCU病房，给予平卧位休息，提供整洁、舒适、安静的环境，持续吸氧，心电监测心率、心律、血压、血氧饱和度等生命体征，行十二导心电图检查，与术前心电图对比，看是否有动态改变，并做好其他各项治疗和护理。
2.2.2 病情观察 ①密切观察患者有无再发心前区疼痛及放射痛，监测生命体征变化。②持续心电监护，若出现频发室性早搏、成对或短阵室性心动过速、RonT现象，应根据医嘱立即静脉注射或静脉泵入利多卡因、胺碘酮，并观察药物反应及血压、心率、心律变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆③若出现缓慢心律失常者，立即嘱患者咳嗽以提高心率，必要时给予阿托品0.5-1.0mg静脉注射或临时起搏器保护直至心率恢复，④若伴有室颤或心脏骤停，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸，并采取非同步电除颤等，⑤观察血压、尿量变化，注意皮肤色泽、温度，口唇颜色，若出现皮肤苍白、紫绀、湿冷等，应警惕有无心源性休克的发生。⑥密切观察有无心力衰竭的发生。
2.2.3 心理护理 AMI患者经急诊PCI术，虽然解除了冠状动脉的闭塞，恢复了心肌的血流灌注，但心肌已发生部分坏死，心脏泵血功能受影响，所以应指导患者术后早期注意休息，尽量减少探视，向患者及家属解释病情并取得理解与合作。患者入住CCU监护病房，无陪护，环境陌生容易产生焦虑情绪。病情危重，对疾病预后产生恐惧及担忧，对医护人员也存在不信任感。这里可以用双心护理模式（对患者进行心血管疾病临床专科护理的同时，有针对性地进行心理护理的一种新型护理模式）〔3〕，护理人员介绍医院病房基本环境，与患者建立良好的护患关系，减少患者入院后心理不适，注意观察患者住院期间心理变化，解除患者痛苦，实施双心护理干预及时了解并尽量满足患者需求，关心体贴患者，进一步详细讲述有关疾病的知识，及各项治疗护理措施，取得患者配合，树立战胜疾病的信心。
2.2.4排泄护理 AMI患者急性期（发病后一周内）应绝对卧床休息，生活起居由护士协助完成，首先应向患者宣教便秘和用力排便的危害性，协助患者床上排便，保持大便通畅，常规给予缓泻剂，必要时给予开塞露纳肛，并做好肛周皮肤护理。小便护理同样也重要，患者心理紧张还有习惯的突然改变，易出现小便难解现象，可以用温水毛巾湿敷膀胱处，必要时可遵医嘱予以保留导尿。术后鼓励患者多饮水，以加速造影剂的排泄，并观察尿量，注意造影剂肾病及低血压的发生。
2.2.5局部护理 急诊PCI常规行右桡动脉穿刺，穿刺处压迫仪压迫，遵医嘱每2小时放松一次, 6-8小时后去除压迫仪，密切观察穿刺部位有无渗血及血肿，术肢皮肤温度及颜色，拇指动脉搏动情况，若发生异常及时与医生联系，并配合医生予以处理。
2.2.6各类导管护理 危重患者建立导管护理风险评估监控单，每日根据导管情况进行评分，有病情变化时，适时评估。有深静脉置管的患者，应定时查看置管的部位、时间、深度，穿刺点有无渗血，无菌敷贴有无卷边现象，有情况及时处理。行CVP监测时，接通大气、调零完成后监测CVP值并做好记录。深静脉置管用联排不同颜色的三通阀做标识以区分用药，如红色标识用于收缩类血管药物，蓝色标识用于扩张类药物，白色标识用于普通药物，使护士一目了然，区别用药，并遵照临床护理实践指南进行维护，冲封管规定应遵循SASH的原则，即S-生理盐水-A-药物-S生理盐水-H-肝素盐水，根据药液的性质选择适当的溶液脉冲式冲封洗导管〔4〕。
2.2.7用药护理 ①患者术后需要双抗治疗，观察药物疗效及副作用，用药期间应注意观察有无皮下及牙龈出血，黑便等，指导患者尽量用软毛刷刷牙并定期复查血常规及出凝血时间等 ②使用硝酸脂类药物时应随时监测患者的血压变化，应避光，按时按需配置，③使用洋地黄类药物应密切监测患者心率，注意观察有无毒性反应，若出现厌食、心悸、黄绿等症状，应及时告知医生停止用药。④使用利尿剂应注意尿量及电解质变化。
3 小结
急性心肌梗死患者病情危重，病死率高，通过对其实施有效的护理措施，使患者积极主动的配合治疗与护理，提高了治愈率，降低了病死率。在护理工作中护理人员只有全面系统的掌握业务知识和提高护理技能，注重护理工作的细节，进行术前，术后综合护理，才能更好的促进患者康复。
（1）许新华,急性心肌梗死在急诊护理中的干预体会〔J〕.实用临床医药杂志,2013,17（6）:185-186.
（2）谢小雨,急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入术56例围术期护理.齐鲁护理杂志,2012,18（28）:70-71.
（3）李玫宓,金凤,于翠华.双心护理模式联合穴位按摩在急性心肌梗死患者中的应用〔R〕.齐鲁护理杂志,2015,5（9）:31-32.
（4）中华人民共和国卫生部，中国人民解放军总后勤部卫生部，临床护理实践指南（2011版）〔M〕,北京人民军医出版社,2011:91-93.
论文作者:李春燕
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30