吉林省肝胆病医院 外二科 130000
【摘要】目的 探讨急性重症胆管炎（ACST）的手术时机、手术方式与死亡原因，方法回顾性分析2014年2月至2015 年2月收治的急性重症胆管炎58例 结果 治愈51例，治愈率87.93%。及时应用快速补液、抗休克治疗后休克较快得以纠正。术前休克基本纠正17例，死亡1例，病死率6.25%。休克未能纠正9例，死亡2例病死率22.22%。死亡原因为多系统器官功能衰竭（MSOF）2例，感染性休克DIC1例。结果：重视ACST的围手术期综合治疗。早期大量应用糖皮质激素可以明显缓解休克症状。术前休克基本纠正者病死率明显降低。选择恰当的手术时机及手术方式是救治的关键，手术应力求简单、安全、有效。合理选择放置引流管，有严重的并发症延误手术时机，术式不当、术前准备前欠充分、髙龄及并存糖尿病等是死亡的主要原因。
关键词 重症胆管炎 治疗
急性重症胆管炎（入0510是胆道感染中最危重的类型，是 普外科常见的严重急腹症之一。期休克发生率及死亡率较高。死亡一般在20%-25%左右，我们阿勒泰市人民医院普外科从2008年2月至2009年2月共收治58例患者，均符合急性重症胆管炎（ACST)的诊断标准。现总结分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
本组58例、男32例、女26例，年龄22- 76岁平均年齡44.1岁，其中60岁以上14例。5年以上病史10例，10年以上病史16例，20年以上病史19例，12例有一次以上胆道手术史，初次发病18列，再次或多次发病40例。
1.2 临床表现
右上腹反复疼痛或持续性绞痛，体温高于39℃或低于36℃46例，黄疸48例，伴神志改变22例，恶心呕吐11例，脉搏>120次/分43例。白细胞计数>20.0X 109 /L36例有休克症状29例，合并胆囊结石31例，16例老年合并有糖尿病、高血压、肺心病等慢性病。
1.3治疗方法
在抗休克的同时早期大量应用地塞米松20-40mg/d,12 例休克患者因胃溃疡和消化道出血等原因未用激素。治疗合并症，全组手术54例。胆囊切除加胆总管切开取石，T型管引流25例；胆总管切开取石、T管引流加胆道造瘘9例；胆总管切开取石了型管引流10例；胆总管空肠Boux-enY吻合7例；Oddi括约肌切开成形术3例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中可见胆囊穿孔后大网膜包裹4例，均抽取胆汁行细菌培养加药敏试验。
2 结果
无休克患者全部治愈。手术治疗54例，死亡3例；因病危非手术治疗死亡4例，两者差异具显著性（P<0.01）。17 例应用地塞米松治疗的休克患者13例休克缓解，12例未用激素者3例休克缓解两者差异具显著性（P<0.01）
3 讨论
3.1围手术期治疗
ACST系胆道梗阻致感染后，胆管压力升高胆道积液，刺激胆道神经感受器，G-杆菌和内毒素逆胆道流人肝脏血窦而进人血液循环引起菌血症内毒素血症并迅速发展为胆源性休克。糖皮质激素可提高机体应激性及中和毒素的能力， 降低毛细血管和细胞么的通透性，稳定溶酶体膜。经研究发现Dex与靶细胞糖皮质激素受体结合，诱导细胞产生脂皮素并通过阻断mRNA的合成而抑制血清磷脂酶A2的产生，从而减少花生四烯酸代谢产物的产生，对细胞和器官起到保护着用。另一种研究显示血中糖皮质激素的浓度必须达到6-10mmol/L时才能发挥治疗作用。由于ACST患者特别是休克时糖皮质激素严重不足，需较大剂量应用，用药时间为整个治疗阶段的急性期，本组17例休克患者有13例得以纠正，为手术治疗创造了有利条件。对合并有糖尿病着控制血糖在8 -10mmol/L范围，血压超过170/110mmHg着降压，但不宜过低，避免术中术后难以调整。ACST阴性杆菌和厌氧菌混合感染为主，细菌毒力强，需大剂量抗生素联合治疗。尽量不用或少用损害肾脏的药物，患者出现少尿或无尿时不宜超剂量使用利尿剂，防止急性肾衰。
3.2手术时机和手术方式
由于感染的侵蚀和胆管内高压，致小胆管爆裂，大量脓液进人肝实质和邻近的血管，出现多发性胆管性肝脓肿和败血症，肝功能严重受损，很快诱发急性肾衰及多器官功能衰竭，早期以简单、快速，解除胆道梗阻的手术仍是目前主要治疗途径。手术时机选择在如保守治疗24h无效，有明确丹道狭窄梗阻病史着和休克前及休克基本纠正后早期手术，疗效更好。本组患者人院后2-24h内手术，治愈率87-93%对于有多少次胆道手术史及合并有心肺功能障碍的ACST患者亦应解除梗阻，引流胆汁。即使是老年人，年龄也不应成为手术禁忌的指标，手术方式根据病情而定，对于生命体征相对平稳，并发症较轻者的可行胆囊吻合。这对预防结石复发有利。总之，ACST的手术应力求简单、安全、有效。手术时如遇病人情况不佳，或虽经胆道减压而血流动力学仍不稳定时，宁可分期手术。急诊只作减压引流，彻底手术势必延长手术时间，创伤大，打击重。意致多系统器官功能衰竭，应慎重选择。
3.3死亡病例探讨
好多报道特别是(LAI)等报道出现休克和精神症状的ACST死亡率达20.00%-40.00%本组总病死率为12.07%，主要死于中毒性休克，急性肾衰，DIC，中毒性心肌炎等并发症。死亡与多因素有关，严重并发症，心脑血管病，糖尿病，肾功能衰竭，术前是否有休克，激素是否早期应用，手术时机的选择，高龄及并发症多系统器官功能衰竭及抵抗力下降的患者。术前休克的纠正情况直接影响到病人的预后，本组休克未纠正着手术病亡率为22.22%，其他因素如估计预后极差而不能手术，休克基本纠正后因病重而无法进一步取出肝内胆管较多的结石，肝内化脓性胆管炎没有得到处理致术后病情很快加重而死亡。
参考文献
1、106例高龄急性重症胆管炎经皮肝穿刺胆道引流的疗效观察，武家成; 林瑞新; 乔杉; 张国锋; 贾明库，上海医药，2014.1.01：11-12
论文作者:郭晓东
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第14期
论文发表时间:2017/2/16
标签：休克论文; 手术论文; 胆道论文; 激素论文; 患者论文; 胆管论文; 重症论文; 《中国医学人文》2016年第14期论文;