天津市西青医院 天津 30000
摘要：营养不良是胃肠道疾病患者普遍存在的问题，针对有营养不良前兆、已经出现营养不良的患者，必须提供营养支持，即肠外营养支持与肠内营养支持。在胃肠道疾病的临床治疗中，营养支持体现的临床价值越来越高，因此备受关注。通过营养支持，患者的整体营养状况得以改善，同时又能减轻临床症状，有利于预后。如今，营养支持已经成为胃肠道疾病不可或缺的治疗方法，本文就此展开探讨。
关键词：胃肠道疾病；营养支持；研究进展
肠外营养（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enteral nutrition，EN）早在50多年前便出现在临床，得以广泛普及后取得了理想的临床效果。为胃肠道疾病患者提供正确、科学、恰当的营养支持，能够提高患者的抵抗力与免疫力，促进生物合成，从而让创面尽快愈合。随着医疗科技的进步，无论是PN还是EN，在代谢理论、营养制剂、输液方式等几方面都有了很大改善，笔者首先探讨了两种营养支持方式，继而阐述胃肠道疾病与营养支持的关系。
1PN与EN
1.1PN
通过静脉为患者提供氨基酸、微量元素、热量、电解质等营养，即为PN，目的是保证无法自主进食的患者的整体营养[1]。PN也被叫做肠道休息疗法，让原本发生病变的胃肠道黏膜不会再受到食物的刺激，能够更好地恢复与再生，在停止进食的状态下，患者的胃肠道与胰腺的分泌液会减少，肠道内不易滋生细菌。广泛应用于临床的PN制剂主要有两种：一是爱欣森复方氨基酸注射液；二是凡命复方氨基酸注射液，前者能够让患者在围手术期内保持良好的营养状态，但很容易让患者在快速输液的过程中出现一系列不良反应，如发热、恶心和呕吐；后者主要针对无法经口、经肠进行营养支持的患者，但肝功能严重障碍且伴有肾功能衰竭的患者不能使用。
1.2EN
经口、经胃造瘘、鼻胃管、空肠造瘘给予患者营养支持，即为EN，按照不同的营养配方，可将EN分为两种：一是要素膳，主要成分是维生素、氨基酸、脂肪、矿物质、碳水化合物等，最典型的特征是营养成分非常明确，即使消化功能极弱的患者也能吸收，只是在口感上有所欠缺而已。临床应用最多的要素膳为我国的氨基酸配方粉与美国的Vinvones HN。二是聚合物性膳，比要素膳更便宜，且口感良好，含有中链脂肪酸、纤维素、蛋白质与碳水化合物，更容易受到广大胃肠道疾病患者的认可。临床应用最多的聚合物性膳是能全素整蛋白型肠内营养制剂。在活动期罗恩病（Crohn’s disease，CD）患者中应用EN，meta分析结果为[2]：营养制剂的配方不同，最终的EN治疗效果不会受到影响。
2胃肠道疾病与营养支持的研究
2.1胃肠道肿瘤与营养支持
很多恶性肿瘤患者，特别是肿瘤位于上消化道的患者，在临床诊断期间往往已经存在营养不良、体重减轻、恶心呕吐、吞咽障碍、食欲不振、腹胀腹痛、吸收障碍等一系列症状，严重影响营养物质的消化与吸收，所以需要行营养支持。临床研究表明：食管癌、胃癌患者术后很容易出现胃肠道瘘这一严重的并发症，如何预防甚至更终于临床治疗，而营养支持则是预防胃肠道瘘的一项重要措施。胃肠道恶性肿瘤患者的生存时间、生存质量直接受到EN与PN的影响，因此对于围手术期胃肠道恶性肿瘤患者，应尽早采取营养支持。有学者在研究中发现[3]，术后早期接受EN的胃癌根治性切除术患者的营养状态、免疫力、预后、胃肠道功能恢复、肛门排气等临床指标明显优于接受PN者。此外，对胃癌手术患者行早期EN，能够缓解低白蛋白血症，提高患者的体质量。
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2.2慢性放射性肠炎与营养支持
因放疗导致的表面上皮细胞显著减少与肠道闭塞性动脉内膜炎，即慢性放射性肠炎，患者一旦发病，病程短则数月、长则数年。大部分行盆腔放疗的患者会改变以往的排便习惯，从而影响到生活质量，这也是出现营养不良的首要因素。有学者在调查中发现[4]：超过50%的慢性放射性肠炎患者存在营养不良的症状，如果患者并不具备手术指征，可对其行EN，若患者无法单用口服营养制剂，则可行PN，若患者的病情十分严重，则应行TPN，让患者在得到足够的营养补充的同时，又能让胃肠道处于休息状态，十分有利于损伤黏膜的愈合，甚至内瘘也可自行闭合。
慢性放射性肠炎患者通常伴有肠梗阻，首选治疗方案为手术，无论是术前还是术后，患者均可接受EN。术前的EN能够预防造口瘘，减少围手术期 的并发症，PEN、EEN的临床效果要比TPN更优，若患者耐受性较好，则尽可能地进行EN。对于完全性肠梗阻患者，在肠道部分连续性的恢复中，可采取PEN，术后行EN，能够预防肠衰竭。有的患者需要接受多次手术，最终导致短肠综合症或者肠衰竭，学者指出：可对其行家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）与肠道休息，这也是慢性放射性肠炎伴有肠梗阻的首选治疗方案。
2.3炎症性肠病与营养支持
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的病因至今未能明确，且容易反复发作，有CD与溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）两种[5]。有85%的IBD患者伴有营养不良，如果患者为儿童、青少年，其生长发育会受到严重影响。IBD病变涉及小肠，处于活动期的CD患者比UC患者更容易出现营养不良，调查表明[6]：52.6%的CD患者会伴有营养不良，缓释期CD患者营养不良的发生率为38.9%、活动期发生率为82.8%。蛋白质能量型营养不良是最典型的表现，其次是缺少微量元素，患者病情越长，表现得越明显。
诱导活动期CD患者首选的营养支持方式为EEN，研究表明：EEN要素膳缓解活动期CD患儿的临床症状，效果明显优于PEN，提示EEN对活动性炎症有良好的抑制效果。18岁以下的未成年人，疗程为6~12周，成年人疗程为4~6周。EEN与PEN的临床效果并无明显差异，前者的弊端在于患者十分抗拒长期进食，且管饲对患者的日常活动有严重影响，如果采用PEN来维持缓解，当患者的病情活动时再进行EEN，能够明显提高患者的治疗依从性。
结束语
现阶段，胃肠道疾病的临床治疗几乎都会用到营养支持，且疗效确切、安全性高。值得注意的是，并非所有胃肠道疾病患者都需要接受营养支持，若患者本身并没有出现营养不良却对其进行了营养支持，很有可能会出现并发症。临床应严格筛查患者是否存在营养不良的风险，严格评估患者的肝功能、肾功能。由于胃肠道疾病的类型较多，特异性的营养评估方法也有所区别，目前而言并没有明确定论，还需要学者们的进一步研究。
参考文献：
[1]陈昊，万萍，任玉萍等.胃肠道疾病营养支持的研究进展[J].胃肠病学，2017，22（1）：51-54.
[2]宋璀华.持续性营养支持和健康教育在胃肠道手术患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14（3）：67-68.
[3]苑志新，林东来，王超等.肠外营养支持对胃肠道疾病手术患者临床结局的影响[J].中国医药指南，2013，（34）：42-43，45.
[4]李文乾，马真荣.浅析肠外营养支持对胃肠道疾病手术患者临床结局的影响[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，（44）：46-46.
[5]李安林.胃肠道疾病围手术期营养支持及术后并发症的治疗[J].中国社区医师，2014，30（3）：9-10.
[6]姚兴伟，韩德志，孙伟晶等.自制混合奶在小儿重度烧伤早期胃肠道营养支持中的应用[J].临床小儿外科杂志，2014，（4）：349-352.
论文作者:刘汉博
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第18期
论文发表时间:2017/12/11
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