(贺州市人民医院呼吸内科 广西 贺州 542899）
【摘要】 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）作为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）病程中的重要组成部分，导致患者的临床症状加重，伴随肺功能进一步恶化，是导致患者住院及死亡的重要原因，并加重家庭及社会医疗负担，已成为我国及全球的重要公共卫生问题。近年来，国内外有关慢阻肺的科研工作获得重大的进展，并对AECOPD的认识发生了深刻的变化。本文就AECOPD诊治进展作一综述。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；急性加重；诊治；进展
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0007-03
慢阻肺作为临床的常见病、多发病，其发病率呈逐年上升的趋势，预计至2020年，其将位居全球死因的第三位，世界疾病经济负担的第五位[1]，AECOPD对患者、家庭及社会的医疗负担有深远的影响，国内外新的指南关于AECOPD的诊治给予了越来越多的关注[2-3]。
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断
AECOPD的定义在相当长的时期缺乏统一的认识。Anthonisen等[4]于1987年提出：在原有慢阻肺基础上出现呼吸困难加重、痰量增多和咳脓性痰，结合以上3个主要症状对AECOPD进了定义及分型，I型：具备上述3个主要症状者；Ⅱ型：具备2个主要症状者；Ⅲ型：仅有1个主要症状，并伴下列表现之一者：(1)过去的5d曾有上呼吸道感染史，(2)非细菌性感染所致的发热，(3)双肺哮鸣音增加，(4)咳嗽增多，(5)呼吸频率或心率超出基础水平的20%。2000年欧美专家共识会议、2001年美国内科医师学院-美国内科学会/美国胸科医师学会(ACP-ASIM/ACCP)及2001年GOLD（Global initiative for chronic obstructive lung disease）指南均予AECOPD各自不同的定义 [5-7]。至2004年，美国胸科学会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)第1次联合推出AECOPD的诊断标准，定义为疾病自然病程中的一种事件，其特征是患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰超出了日常变化的范围，并需要对治疗进行调整[8]。随后GOLD指南（2006年、2011年、2014年、2015年的修订版）及我国的慢阻肺指南（2007年、2013年的修订版）均基本认同了2004年ATS/ERS关于AECOPD的定义[2-3，9]。
2.慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因
AECOPD可由多种因素所致，包括空气污染、吸烟、气候变化、稳定期治疗中断及感染，尚有一部分患者急性加重的原因不明[2-3]。约80% AECOPD的原因为病毒、细菌、非典型病原体等所致的气管-支气管感染，其中病毒感染占30%～40%，细菌感染占40%～50%，非典型病原体感染占5%～10%[10-12]。一项研究结果显示，AECOPD感染的细菌种类与肺功能严重程度有一定相关性，其中FEV1占预计值%≥50%者以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主，FEV1占预计值%＜50%者以肠杆菌科和铜绿假单胞菌属为主，肺功能下降越严重，肠杆菌细菌、铜绿假单胞菌和耐药肺炎链球菌分离率越高[11]。细菌感染诱发AECOPD的最重要的机制是气道炎症，目前主要有两个学说支持细菌感染在AECOPD中的作用，即：新型菌株学说及细菌阈值学说[13-14]，但仍存在争议。
3.慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗
3.1 药物治疗
3.1.1支气管舒张剂的应用 支气管舒张剂能即时舒张痉挛的气道，缓解气流受限，是AECOPD治疗的重要药物之一。短效β2-受体激动剂：主要药物有沙丁胺醇和特布他林，为短效定量雾化吸入剂，数分钟即起作用，15～30min达到最大疗效，持续4～5h；抗胆碱能药：常用药物有异丙托溴铵气雾剂，雾化吸人时15min起效，1～2h达最大效果，疗效维持6～8 h[15]。茶碱类药物：该类药物除有支气管舒张作用外，还有改善心输出量、改善呼吸肌功能、利尿、抗炎及免疫调节作用，但其治疗窗窄，过量时易导致神经、心脏毒性，目前多视其为二线用药。上述三类药物的药理学特点不同，且分别作用于不同大小、级别的气道，所以药物联用能起到更好的支气管舒张效果[2-3]。
3.1.2抗菌药物的应用 AECOPD应用抗生素治疗一直存在争议。目前我国慢阻肺指南（2013年修订版）及GOLD指南（2015 年修订版）推荐的应用抗生素的指征[2-3]:(1)AECOPD患者同时满足以下3个必要症状：气促加重，咳痰量增加，出现脓性痰；(2)包含脓性痰在内的2个必要症状；(3)病情严重，需要进行有创或无创机械通气治疗；(4)只有以上1个必要症状或不包括脓性痰在内的2个必要症状时，一般不推荐应用抗生素治疗。C反应蛋白（CRP）、降钙素（PCT）是细菌感染较为敏感的生物学指标，如能结合患者的CRP、PCT浓度，对指导及优化AECOPD患者应用抗生素有很大的价值[16]。选用抗生素时应综合考虑抗菌药物的作用特点、肺部感染的严重程度、感染可能的病原体、是否有多重耐药菌感染的高危因素、患者的病理生理状况、药物的性价比、治疗依从性等，并结合当地细菌耐菌状况加予选择。目前国内外新的指南[2-3]建议临床抗生素选择时需根据是否有铜绿假单胞菌感染危险因素进行分组。有以下4点之者一应考虑铜绿假单胞菌感染可能：(1)近期住院史；(2)经常(>4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史；(3)病情严重(FEV1占预计值%<30%)；(4)应用口服糖皮质激素(近2周服用泼尼松>10mg/d)。初始抗菌药物治疗的建议[2-3，17]：(1)有铜绿假单胞菌感染危险因素者，尽可能选口服环丙沙星或左氧氟沙星。需要静脉用药时，环丙沙星、左旋氧氟沙星或/和有抗铜绿假单胞菌活性的β内酰胺类均可选择，加用或不加酶抑制剂，同时亦可联用阿米卡星等氨基糖苷类抗菌药物；(2)无铜绿假单胞菌感染危险因素者可有多种抗生素选择，病情轻者予口服治疗，推荐使用大环内酯类、呼吸氟喹诺酮类、青霉素类、阿莫西林/克拉维酸、第1代或第2代头孢菌素类抗生素；病情较重者可予第2代或第3代头孢菌素类、β-内酰胺类/酶抑制剂、呼吸氟喹诺酮类药物。呼吸氟喹诺酮类能增加定值细菌清除率、迅速缓解临床症状，更能延长下一次急性加重的间期，不良反应轻微，在AECOPD抗菌治疗中具有重要的地位[16]。既往研究表明，国内因环丙沙星的广泛应用，对常见致病菌的耐药率曾有明显上升的趋势，总体耐药率上升至50%以上[18]，导致其近年来临床应用受限，目前以左旋氧氟沙星、莫西沙星临床应用较多。但近期国内一项研究结果显示[19]环丙沙星对常见病原菌的耐药率呈下降趋势，考虑与其临床应用减少有关，这对临床治疗由氟喹诺酮类药物敏感的病原菌引起AECOPD患者有很大帮助。用药途径应根据临床状况、病情严重程度、患者的进食能力及抗菌药物的药代动力学特点进行选择，可口服或静脉给药。目前指南中推荐抗菌药物治疗的疗程为5～10d，特殊情况者可以适当延长抗菌药物时限[2-3]。对于治疗效果不佳者优先更换具有抗铜绿假单胞菌、耐药的肺炎链球菌以及非发酵菌抗菌活性的药物，并根据病原学培养结果及药物敏感试验调整抗菌药物治疗方案。经更改抗生素方案后治疗效果差的患者需考虑是否合并真菌感染的可能，长期应用激素、广谱抗生素为AECOPD合并真菌感染的主要危险因素，且感染机率与住院次数及病情严重程度呈正相关，必要给予防治真菌感染措施[20]。
3.1.3糖皮质激素的应用 糖皮质激素可改善、减轻气道及全身炎症，在支气管舒张剂基础上联合应用口服或静脉激素可改善肺功能及缓解低氧血症，缩短AECOPD的病程，促进疾病的恢复[17]。目前我国新的慢阻肺指南与GOLD指南2015更新版指南应用激素的理念不同：前者建议口服泼尼松30～40mg/d，连续用10～14d后停药，也可以静滴甲泼尼龙40mg，1次/d，3～5d后改为口服，必要时视临床状况逐渐减量停药；后者则推荐泼尼松40mg/d，疗程为5d，与我国的指南相比较，疗程明显缩短。另外，Gunen等[21]研究表明，治疗AECOPD时雾化吸入大剂量糖皮质激素与使用全身糖皮质激素疗效相当，且导致高血糖的不良反应减少。我国AECOPD诊治共识[17]亦推荐可应用布地奈德混悬液雾化吸入替代口服激素，布地奈德混悬液8mg雾化吸入与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当。
3.2 非药物治疗
3.2.1氧疗 控制性氧疗是AECOPD患者的常规治疗之一[2-3]。可选择鼻导管或Venturi面罩吸氧，其中Venturi面罩更能精确地调试吸入氧浓度。对于无严重呼吸衰竭等并发症、合并症的AECOPD患者，吸入氧浓度不宜过高，以改善患者的低氧血症、保证动脉血氧饱和度88%～92%为目标，并避免发生潜在的二氧化碳潴留及酸中毒，氧疗过程中及时复查动脉血气分析[17]。
3.2.2机械通气 无创通气（NPPV）及有创通气（IPPV）均是目前治疗严重AECOPD的一种重要生命支持手段。
NPPV主要应用于AECOPD伴轻度及中度呼吸衰竭的患者，如何选择合适的病人进行NPPV治疗仍缺乏统一的标准，我国慢阻肺指南（2013年修订版）推荐有以下一项者为适应征[2]：（1）呼吸性酸中毒(动脉血pH值≤7.35和(或)PaC02≥45mmHg，1mm Hg=0.133 kPa)；（2）严重呼吸困难且伴随呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在，如使用辅助呼吸肌、肋间隙凹陷或腹部矛盾运动。同时需排除意识障碍、呼吸或心跳停止、丧失呼吸道保护能力、气道分泌物清除障碍、误吸危险性高、口鼻部解剖异常和多器官功能衰竭等禁忌症。最常用于AECOPD的通气模式为压力支持通气+呼吸末正压（BiPAP）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者的教育、呼吸机与患者的连接、通气模式的选择与参数的调节、临床监测及疗效叛断、常见不良反应的防治、人员培训和队伍建设等因素与NPPV临床疗效和患者的耐受性密切相关[22]。国内外多项多中心前瞻性随机对照研究（RCT）结果显示[23-24]，有效的NPPV治疗可短时间内缓解呼吸困难、稳定生命体征、降低PaCO2、增高pH值；并缩短住院时间，降低气管插管率和降低住院病死率。临床上应用NPPV时应根据治疗后的反应（临床表现及血气分析等）决定是否继续应用NPPV或改予IPPV，以免延误气管插管的时机及增加病死率。
当经过积极的药物及NPPV治疗，患者病情仍进行性恶化，伴随危及生命的意识障碍和（或）酸碱失衡时，需及时行气管插管及IPPV治疗。我国AECOPD机械通气指南（2007）及慢阻肺指南（2013年修订版）推荐有以下情况之一者为IPPV应用指征[2，25]：(1)存在使用NPPV的禁忌证，不能耐受NPPV，或NPPV失败；（2）呼吸或心跳骤停；（3）呼吸暂停导致意识丧失或窒息；（4）精神状态受损、无法镇静的精神运动性躁动；（5）严重反流误吸；（6）持续性气道分泌物排出困难；（7）心率<50次/min且反应迟钝；（8）严重的血流动力学紊乱，应用补液疗法和血管活性药无反应；（9）严重的室性心律失常；（10）危及生命的低氧血症(Pa02<50mmHg或Pa02/FiO2<2OOmmHg)且不能耐受NPPV。IPPV常用的通气模式包括A/C模式（辅助/控制模式）、SIMV（同步间歇指令通气)和PSV（压力支持通气)，其中SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。为了避免呼吸机相关性肺炎（VAP）及呼吸机相关性肺损伤等并发症，减少撤机困难，应尽可能保持患者自主呼吸存在，缩短IPPV通气时间，达到早日撤机。NPPV辅助撤机目前取得良好的效果，尤其是在AECOPD合并高碳酸性呼吸衰竭的患者[22]。国内于2006年开展的一项RCT[26]结果显示，应有有创与无创序贯性机械通气策略时，以出现肺部感染控制窗为切换点可明显增加撤机成功率，显著避免VAP的发生率，明显缩短机械通气时间和ICU住院日，降低病死率。
综上所述，目前对于AEC0PD诊治已引起国际呼吸界的广泛关注，目前的研究已取得了很大的进步，国内外学者在诊断上已取得共识，但抗生素、激素的应用等问题仍存在较大的争议，需要开展更多国际性的、大规模、多中心的综合临床研究以为临床提供更详细、有效的AECOPD诊治策略。
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论文作者:叶敏
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：呼吸论文; 患者论文; 疾病论文; 药物论文; 环丙沙星论文; 阻塞性肺论文; 铜绿论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;