摘要：目的：探讨根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果。方法：选取2017年7月~2018年1月期间的571份电子病历的作为对照组，采取常规书写模式，选取2018年2月~2018年6月期间的608份电子病历作为观察组，应用根本原因分析法进行书写，分析并采用根本原因分析法运用在护理电子病历书写质量控制中，并对比干预前后的书写质量。结果：观察组电子病历书写优良率96.54%明显高于对照组的85.28%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果显著，可有效提升书写质量，值得临床推广。
关键词：根本原因分析法；电子病历；书写质量
根本原因分析法属于质量模式，通过系统性、回顾不良事件进行分析，对系统以及流程中的风险以及缺点进行改善，通过可从错误中进行分析学习经验，可以通过改善流程，组织相应的针对性措施，并进行事先防范。防治可能出现的不良事件[1]。从多角度以及多层次等方式开展针对性措施，防治同类事件的发生。本文选取2017年7月~2018年10月期间的电子病历的书写情况进行回顾性分析，探讨了根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果，具体内容如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年7月~2018年1月期间的571份电子病历的作为对照组，监控书写的完整性，通过查找其中存在的问题以及原因，并对其中的原因进行分析；选取2018年2月~2018年6月期间的608份电子病历，也进行监控书写其完整性，对存在的问题进行观察记录。在干预前后纳入病历中的病人、年龄、性别、病种等，差异没有统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
对照组电子病历采取常规书写模式，观察组电子病历应用根本原因分析法进行书写（1）成立质量控制小组；由科室主任、护士长等进行骨干组成，组织书写方案，对原先书写过程中存在的问题进行组织并记录。可按照问题存着的出处进行分类记录。主要有体温单、护理记录单、入院护理评估单等各种单据问题。（2）问题分析：患者病情复杂，且住院患者较多，基础护理多病情变化快，在进行基础护理工作的过程中难免会出现记录简单，病情变化记录不及时等问题。（3）寻找解决方案：为电子病历的书写寻找良好的解决方案，可定期组织护士学习电子病历的相关知识。规范化学习方法，使其能够熟练操作电子病历的书写，节省书写时间，提高效率。（4）组织完善交接班制度：交接班工作直接关系到电子病历的连续性和有效性，如果没有严格按照交接班执行，就会非常不利于电子病例的书写，对护理工作也有不利的影响。因此要重视交接班工作，并将部分工作规范化和制度化，从而提高交接班工作的质量和效率。
1.3 观察指标
将两组患者的电子病历质量进行观察记录，并将电子病历的书写正确以及完整的份数进行比较，书写正确完整率在80%以上的为良好，书写正确、完整率在90%以上的为优秀，书写正确、完整率在80%以下的为差。书写优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。
1.4 数据处理
数据调查（SPSS23.0统计学软件），X2检验计数资料（％、n），t值检验计量资料（`x±s），P<0.05，判定结果差异有统计学意义。
2 结果
观察组电子病历书写优良率96.54%（587/608）明显高于对照组的85.28%（487/571），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1 两组患者电子病历书写质量情况（％、n，例）
3 讨论
电子病历是医院进行信息化建设的重要标志，相比于传统病历书写模式，电子病历拥有书写快、格式规范、记录、查阅都非常方便的特点，能够非常清晰展现患者病情动态变化，方便了护理人员的书写过程，同时也在一定程度上，降低了护理人员的工作量，成为了医院工作的重要组成部分[2]。但是在实际的运行过程中，还存在着一定的技术风险。因此本院采取了根本原因分析法在护理电子病历书写中进行质量控制，并且也取得了较为良好的效果。首先，需要成立质量控制小组，主要由科室主任、护士长等骨干组成，组织实施根本原因分析法应用在护理电子病历书写的质量控制中[3]。对体温单、护理记录单、入院护理评估单等各种单据进行分析，尝试找出在电子病历书写过程中出现的问题，在电力病历书写控制小组的帮助下解决相关问题，如一些护理人员对电子病历的书写技巧还无法有效掌握[4]。可采取有效的培训制度，定期组织护士学习电子病历书写的相关知识，使患者病历书写能够规范化，节省书写时间，提高效率。并重视交接班工作中电子病历的书写，保证工作质量和效率。本次研究中，观察组电子病历书写优良率96.54%明显高于对照组的85.28%，差异有统计学意义（P<0.05），和陈传凤[5]等人的研究结果一致。
综上所述，根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用效果显著，可有效提升书写质量，值得临床推广。
参考文献：
[1]黄映嫦，姚慧梅，喻瑛.根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J].承德医学院学报，2018，12（1）：89-90.
[2]王少娟.微信群在骨科护理电子病历书写及质量控制中的效果评价[J].佛山科学技术学院学报（自然科学版），2018，3（1）：85-88.
[3]严隆平.根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用[J].医学理论与实践，2017，30（2）：311-312.
[4]陈宾，夏文君.基于根本原因分析法的护理不良事件警示教育的应用及效果[J].当代护士（中旬刊），2018，25（5）：180-181.
[5]陈传凤，岳莎.根因分析法在降低护理文书缺陷率中的应用研究[J].当代护士（下旬刊），2018，25（1）：184-185.
论文作者:胥晓霞
论文发表刊物:《健康世界》2019年8期
论文发表时间:2019/9/6
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