张岩峰1 王建荣1 王建军2 赵志明1 鲁福元1（1 解放军第15 医院创伤外科 新疆乌苏市 833000；2 新疆军区第二干休所卫生所 新疆乌鲁木齐 830000）
【摘要】目的：探讨桥式交叉游离背阔肌皮瓣在外伤后胫骨裸露并骨感染，而局部无可选用转移皮瓣覆盖，受区无可供血管缝接情况下的应用。方法：设计游离背阔肌肌皮瓣血管与健侧胫后血管形成桥式吻合移植修复伤肢软组织缺损。结果：采用该方法治疗6 例病人肌皮瓣全部成活，创面修复，随访2 ～ 4 年，伤肢功能良好。结论：应用桥式吻合血管游离背阔肌肌皮瓣移植治疗胫骨裸露并骨感染，是解决伤肢大面积软组织缺损且受区无可供血管可缝接时的一种理想修复方法。
【关键词】背阔肌肌皮瓣; 移植; 骨外露【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）3-0114-01
随着交通和工业的快速发展，高能量损伤亦随之增多，交通事故或机器绞轧后，小腿受到严重绞轧伤、撕脱伤和脱套伤，致小腿大面积软组织缺损，伤肢不全离断，胫骨裸露，合并骨感染，此类损伤临床处理本身就很棘手，伤肢局部无可选用转移皮瓣覆盖创面，再加上受区无血管可缝接时，临床处理更加困难，濒临截肢危险。我院在2010,2 ～ 2015-2，治疗6 例小腿软组织缺损，胫骨裸露并骨感染的患者，均二期采用桥式吻合血管的背阔肌肌皮瓣移植治疗，肢体保全，免于截肢，患者下肢恢复了负重与行走功能。
1 临床资料1.1 一般资料：本组6 例，均为男性，年龄19 ～ 32 岁，平均年龄26.4 岁，其中车祸伤2 例，机器绞轧伤4 例，伤后2 ～ 4 小时就诊，均有胫腓骨粉碎骨折及大面积软组织缺损，小腿中下段环形软组织挫伤，胫前动脉缺损较多，无法修复。患者一般状况差，一期急诊彻底清创，骨折复位并用外固定架稳定骨折端。
1.2 手术方法：术前依据伤肢创面大小和形状，设计切取同侧背阔肌肌皮瓣，皮瓣一般比创面大2 ～ 3cm。全麻后患者取侧卧位，取前侧切口，在背阔肌和前锯肌之间分离，找到胸背血管与神经及其进入肌肉处，保护好神经、血管，再切开皮瓣后缘，肌膜与筋膜间断缝合固定，结扎切断沿途肋间血管穿支，为了在做桥式交叉吻合血管时血管蒂有足够长度，胸背动静脉应游离到腋动静脉处，在血管供区准备就绪之前不切断血管蒂，以缩短其缺血时间。然后行伤肢彻底清创，健侧肢体设计小腿内侧皮瓣(7cm×10cm)。常规切取并检查皮瓣血液循环正常后，于皮瓣远端结扎胫后血管，用皮瓣包裹胫后血管，对边缝合制成10cm 皮管，待吻合用。
2 结果本组背阔肌皮瓣全部成活，创面大部一期愈合，2 例患者出现表浅感染，经换药后痊愈。术后5 ～ 6 周断蒂，肌皮瓣全部成活。
术后随访1 ～ 3 年，平均1.5 年，患肢骨折愈合良好，恢复正常行走能力。
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3 讨论3.1 适应证选择：该术式创伤大、出血多以及手术时间长，是一个复杂的外科技术组合。要求术者掌握局部解剖知识，具备熟练的显微外科技术，严格掌握手术适应证：(1) 患者一般情况好，应能耐受手术；(2) 伤肢软组织缺损创面较大，并有骨质裸露；(3) 患肢局部无常规皮瓣可转移修复；(4) 患肢没可供吻合移植皮瓣用的血管，但患足依靠侧支循环有足够的血液供应，足底感觉正常；(5)健侧小腿无损伤，可提供1 条胫后动脉做供血血管；(6) 患者保肢愿望强烈。
3.2 背阔肌皮瓣的优、缺点：背阔肌皮瓣是目前临床最常选用的皮瓣供区之一，具有供区隐蔽，血管解剖位置恒定，血管口径粗，手术操作简便，皮瓣质地好等优点，同时血运丰富，可切取范围大，肌皮瓣可填充死腔，抗感染能力强，特别适合于较大骨外露感染创面的修复。本组采用游离背阔肌皮瓣桥式吻合修复6 例患者，均取得了满意的效果。
3.3 手术注意事项：3.3.1 皮瓣切取：皮瓣切取的大小要根据创面部位和大小来综合考虑，修复合并肌肉缺损的骨外露创面或患者体瘦、肌肉不发达时，皮瓣应比受区创面稍大1 ～ 2cm 即能满足要求，但修复浅表创面或对体胖肌肉特别发达者，皮瓣要比受区创面大3 ～ 5cm。
3.3.2 皮管设计：健侧小腿内侧皮瓣7cm×10cm，常规切取并检查皮瓣血运正常后，于皮瓣远端离断胫后血管，将皮瓣包裹胫后血管，对边缝合成长约10 ～ 12cm 皮管。制作皮管时，其皮瓣宽度7cm，如果皮下脂肪较厚，其宽度应适当增加，以避免血流不畅。
桥接皮管长度以胫骨两髁之间保留6 ～ 8cm 的距离为好，皮管根部略高于对侧肌皮瓣血管位置，避免桥接血管成角过大而影响血流的流畅。
3.3.3 注意事项：⑴彻底而细致的清创和防治感染是保证皮瓣移植手术成功的前提，对于感染及骨裸露，术前加强换药，并将分泌物培养加药敏，全程、足量使用敏感抗生素；术前支持对症治疗，改善患者一般状况，纠正贫血等；术中清创要彻底，彻底去除炎性肉芽组织，利用背阔肌皮瓣填充死腔；皮瓣下放置引流，及时引出积血及分泌物。⑵术后双下肢平行采用两根斯氏针固定，固定牢靠，髋、膝关节可同时屈伸，防止关节粘连，并便于术后伤口敷料更换及观察肌皮瓣血运，同时也便于护理，对大小便无明显影响。⑶充分补足血容量是防止发生血管危象的关键。较大创面扩创和切取皮瓣时失血量大，术中及术后必须及时输液、输血补充血容量。术后积极进行“三抗”( 抗感染、抗痉挛、抗凝) 治疗，保持室温，局部应用拷灯保暖，加强护理。第4 周逐步开始行断蒂训练，桥接皮管断蒂时间5 ～ 6 周。⑷采用“暂时借用”健侧肢体血管为患侧游离组织供血的修复方法，无疑对受区无血管可供吻合，且已濒临截肢的严重特殊创伤修复提供了一个新的治疗手段，从而可最大限度减少肢体伤残，保留肢体的功能。
参考文献[1] 韩岩, 卢丙仑, 杨力保, 等. 保留胸背神经的背阔肌皮瓣游离移植[J]. 中华显微外科杂志,2004,27(3):166 － 168.[2] 吴学健, 贺长清, 王福建, 等. 背阔肌皮瓣治疗小腿软组织缺损骨髓炎及感染创面[J]. 中华显微外科杂志,2002,25(1):65-66.[3] 唐举玉, 李康华, 贺楚宇, 等. 背阔肌皮瓣游离移植的临床应用. 中国现代医学杂志[J],2004,14(8):86-88.
论文作者:张岩峰1 王建荣1 王建军2 赵志明1 鲁福元1
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年3月第3期
论文发表时间:2016/6/1
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