王艳波
吉林省延边大学附属医院疼痛科 延吉 133000
近年来，微创介入治疗已成为治疗腰椎间盘突出症的常用手段，但不同的微创介入方法又有不同的适应症和疗效。我院2011年3月~2013年3月在DSA引导下行椎间盘靶点射频和臭氧消融联合选择性神经根阻滞（selective nerve root block，SNRB）治疗包容性腰椎间盘突出症患者86例，配合相应护理取得了较好效果。现报道如下。
1.一般资料
选择症状、体征和影像学符合的后外侧型腰椎间盘突出症患者，根据根性痛的分布和影像学改变，结合椎间盘造影出现复制痛确定责任间盘，腰椎间盘造影后CT扫描显示无造影剂外漏为包容性腰椎间盘突出症的患者86例，病变位于L4/5椎间盘52例，病变位于L5/S1椎间盘34例，其中男61例，女25例，年龄29~59岁，平均年龄46.3岁，病程3~24个月，平均病程5.7个月，VAS评分4~7分。按住院序号（奇数和偶数）分为靶点射频+臭氧消融组（A组）和靶点射频+臭氧消融联合SNRB组（B组），每组43例。所有患者一般状况良好，均无其他严重脏器疾病和手术禁忌。
2.治疗方法
A组：取患者俯卧位，腹下垫枕。DSA斜位照射病变间盘水平的上关节突调至椎体后1/4~1/5处，在上关节突前方标记进针点；L5/S1间盘病变需斜位调出由L5下椎板、上关节突和髂嵴构成的“倒三角形”（图c）。
B组：在A组治疗的基础上，DSA斜位引导下以L5横突、S1上关节突和髂嵴形成的三角形窗内中心处标记进针点，S1神经根阻滞需调至DSA至前后位显示骶孔。用1％盐酸利多卡因局麻，球-管位透视下用22G射频套管针（长l5cm，裸露端0.5cm）在局麻位置进针，注入碘海醇1ml显示造影剂向神经干和硬膜外侧间隙同时扩散，回抽无血和脑脊液，注入药物1ml（2%盐酸利多卡因2ml，得宝松1ml，使用生理盐水稀释至4ml），根据疼痛分布和病变间盘确定是否同时阻滞上一位或下一位神经根。
3 统计学分析
采用SPSS14.0统计学软件进行分析。统计数据以均数±标准差（ ±SD）表示。组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
4 护 理
4.1术前护理
4.1.1心理护理 术前给患者详细介绍射频靶点治疗腰椎间盘突出症的原理、国内外应用状况、手术方法及同传统手术治疗的区别、术中可能出现的反应和注意事项，以取得患者的配合；消除及其紧张心理，对情绪不稳定，烦躁不安的患者手术前一天口服地西泮片，直至术后第三天。
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4.1.2一般护理 积极进行术前查体，如血压、体重、血尿常规、凝血四项肝功能、心电图、五十岁以上的患者，行肾功能和血糖检查，术前四小时禁食，术前30分钟肌注凝血酶2KU嘱患者术前排尿。
4.2术后护理
4.2.1术后饮食及胃肠道护理术后三小时给与清淡、高营养、易消化饮食。多食新鲜蔬菜水果，保持大小便通畅。
4.2.2出院指导术后康复训练，术后2-4周轻微腰部伸展运动避免长期坐立及提重物，4-6月纠正腰椎姿势和平衡能力训练，腰背及腹肌训练，步行锻炼，游泳锻炼。6个月以后重点是纠正不良姿势，注意腰背部活动的自我保护不免复发。
结 果
所有患者都手术顺利，术中及术后无并发症，术后随访360d，无失访病例。两组术后7d、30d、90d、180d、360d的平均VAS评分较术前显著降低（P＜0.05，见表1）；两组术后7d、30d、90d、180d、360d平均ODI评分较术前显著降低（P＜0.05，见表2）；治疗后7d、30d、90d、180d、360d，B组平均VAS和ODI评分改善程度较A组显著（P＜0.05，）；术后360d，B组显效率和总有效率明显高于A组（P＜0.05，）。
讨 论
腰椎间盘突出症是临床上最常见的腰腿痛疾病之一，通常认为，椎间盘髓核经突破接触到硬膜外脂肪定为非包容性，未突破者为包容性[2]。椎间盘造影是诊断包容性或非包容性腰椎间盘突出症的金标准。腰椎间盘突出症主要表现为腰及下肢痛，这是由于机械压迫造成神经传导的变化并降低对脊神经根的营养支持，导致神经损伤和功能改变[3]。另外，神经根化学性炎症和免疫因素也起重要的作用[4]。
SNRB与射频、臭氧消融治疗腰椎间盘突出症的机制不同，它是治疗椎间盘源性神经根痛的一种经典的治疗方法，在X线透视引导下将少量的高浓度药物直接注射到受累的神经根周围。注射药物内含有盐酸利多卡因，不仅暂时性阻滞痛觉传导，同时阻滞了交感神经、促进了突出组织周围的血液循环，也有利于疼痛的缓解，并且保留了运动神经的功能。
在众多的腰椎间盘突出症有创治疗方法中，靶点消融联合SNRB是一种最安全、最高效、痛苦最小、并发症最少、操作最简单、费用最低的全新微创治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]蒋协远，王大伟．骨科临床疗效评价标准［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2005：119-121，123~124.
[2]Alexandre A，Core L，Azuelos A．percutaneous nucleoplasty fordiscoradicular conflict[J]．Acta Neurochir，2005，92（Suppll）：83~86．
[3]Inoue N，Espinoza Orias AA.Biomechanics of intervertebral disk degeneration.Orthop Clin NorthAm，2011，42：487~499.
[4]Takebayashi T，Cavanaugh JM，Cüneyt Ozaktay A，et al.Effect of nucleus pulposus on the neural activity of dorsal root ganglion.Spine，2001，26：940~945.
论文作者:王艳波
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
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