张小刚 首都医科大学密云教学医院骨科 北京 密云 １０１５００ 北京市密云县医院骨科 北京 密云 １０１５００ 作者简介:张小刚,男,副主任医师,主要从事创伤、脊柱研究.【摘要】 目的 探讨应用后外侧入路治疗踝关节骨折的临床体会.方法 在４５例踝关节骨折中,应用后外侧入路对外、后踝进行显露及固定,并观察疗效及术后并发症.结果 获随访１１~１６个月,骨折全部愈合,术后疗效评定:优２５例,良１４例,可６例,优良率８６．７％.结论 后外侧入路可以为外、后踝骨折提供良好的显露,具有解剖简单,固定可靠,直视下复位,减少了创伤性关节炎的发生,确保手术治疗踝关节骨折取得满意的疗效. 【关键词】 踝关节;骨折;后外侧入路【中图分类号】R６８３．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２１４－０２
踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一,属关节内骨折,治疗上需达到解剖复位.而且踝关节骨折类型较复杂,如处理不当,会对踝关节功能造成严重影响,易出现踝关节不稳及创伤性关节炎等严重并发症[１].我院自２００８年１２月~２０１３年１月,采用后外侧入路手术治疗旋后外旋型踝关节骨折４５例,取得了较好的疗效.现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 本组４５例,男３６例,女９例;年龄２３~６５ 岁,平均４３ 岁;左踝１５例,右踝３０例;致伤原因:扭伤３３例,交通伤１２.骨折按照Lauge－Hansen分型,旋后外旋III度５例,旋后外旋型Ⅳ度４０例.术前摄踝关节正侧位X 线片及行踝关节CT 检查,了解踝关节骨折块大小、粉碎程度、移位情况. 手术时间平均为伤后５．７d(４h~１０d). １．２ 手术方法 麻醉满意后采用漂浮体位,先取健侧卧位,止血带下进行,手术切口位于跟腱的外侧与腓骨长短肌之间,切口视腓骨骨折部位来决定,注意保护腓肠神经及小隐静脉,首先复位外踝清除嵌钝软组织后复位,骨折线是前下至后上先用克氏针前后垂直骨折线临时固定,而后使用防滑钢板放置于腓骨后侧或使用腓骨远端解剖型钢板,置于后侧时必须判断钢板放置腓骨下端位置高低与腓骨长短肌腱的关系,不能过低以免摩擦肌腱.后踝的显露从腓骨短肌与拇长屈肌之间进入,大多病例后踝在外踝复位后基本复位,直视下可及胫腓后韧带及撕脱的后踝Volkmanna骨块,复位满意后,以２至３根克氏针临时固定,C臂透视下了解后踝骨折复位情况,以及克氏针方向、深度,以利于置入螺钉,防止螺钉进入关节.根据骨折块的粉碎程度及大小选择空心螺钉或钢板固定,注意保护胫后血管.有下胫腓分离的在踝关节上方２~３cm 处用１枚长螺钉平行胫距关节面并向前倾斜２５°~３０°贯穿腓骨胫骨固定,合并内踝骨折,再将患者平卧后,内踝弧形切口,显露内踝,清除嵌入骨折断端的骨膜及软组织,对于较大的骨折予２根空心螺钉固定,对于较小的骨折予１根空心螺钉加用克氏针固定,防止骨折旋转.术中C型臂X线机透视骨折复位、内固定位置满意后逐层缝合.
２ 结果２．１ 疗效与功能评定标准 术后踝关节功能按照美国足踝骨科协会(AOFAS)推荐的足踝评分系统[２]进行评分.总分１００分,分别从疼痛(４０分)、功能(５０分)及韧带情况(１０ 分)３ 方面评定,９０~１００ 分为优,８０~８９ 分为良,７０~７９分为可,≤６９分为差. ２．２ 治疗结果 本组均获随访,时间１１~１６个月,平均１４．５ 个月,所有骨折获骨性愈合.根据AOFAS足踝评分系统评分如下:本组优２５例,良１４例,可６例,优良率８６．７％.所有患者无血管神经损伤、感染及骨折不愈合等发生.
３ 讨论
３．１ 踝关节骨折的特点 踝关节骨折是临床常见的骨折,旋后外旋型Ⅳ度多由强大的外旋型暴力引起,踝关节的骨及韧带等稳定结构均受到了严重的破坏,多合并有距骨的后外侧脱位,软组织肿胀严重.对于后踝骨折当后踝骨折大于关节面的１０％或关节移位大于２mm,需切开复位内固定,因此后踝骨折切口复位内固定越来越普遍[３].如果关节面不平整会增加创伤性关节炎的发生[４].
３．２ 后外侧入路手术在踝关节骨折中的优势 后外侧入路不仅能同时充分显露后、外踝骨折端,避免对踝管内的血管、神经的干扰,在直视下行骨折的复位固定,减少踝关节骨折手术切口数目,减少患者的手术创伤,同时能有效解决传统入路带来的一系列不足,具体表现在:(１)由于腓骨后方软组织相对厚实, 固定腓骨远端钢板不在切口的正下方,从而避免切口下面就是钢板,使钢板有更好的软组织覆盖,伤口缝合容易,术后伤口坏死、感染发生率低.(２)该入路可轻松暴露胫腓后韧带及撕脱的后踝Volkmanna骨块,了解后踝骨折移位的情况,可在直视下复位,视骨折块的数量及大小选择螺钉或钢板固定,对于单块较大骨块可选择螺钉固定,对于骨折劈裂较广、上下骨折线较长的可选择钢板固定,这种在直视下的复位及固定质量明显优于传统方法[５],牢靠的固定同样确保术后可早期进行功能锻炼,为踝关节功能的有效恢复提供良好的条件, 也为患者早期离床锻炼提供一个可靠的基础.本组患者术后未出现其他明显并发症,与早期即进行正确的功能锻炼及尽早下地负重有很大的关系[６].
３．３ 后外侧入路钢板固定的注意事项 踝关节后侧皮下脂肪少,手术时力求全厚皮瓣的掀起,尽量避免过多的皮下剥离,防止皮缘坏死.在旋后外旋型外踝骨折的固定上复位后先暂时用克氏针临时固定,再使用防滑钢板放置于腓骨后侧或使用腓骨远端解剖型钢.后踝在内固定的选择上,由于胫骨远端后方的解剖轮廓不规则,临床上尚无符合该解剖特点的内固定物,多数使用空心螺钉或桡骨远端钢板,C臂透视时小腿外旋４５°足跖屈位,可以清楚的显示后踝,避免外踝钢板的遮挡.此外由于踝关节前方软组织较少,自后向前固定的螺钉如果过长,就会在踝关节跖屈时刺激皮肤引起疼痛,术中同样应加以注意.总 之,采用后外侧入路可一次性完成后踝及外踝的固定,联合内侧入路可完成踝关节骨折的固定,操作简便,解剖复位关节面,固定可靠,可获得满意的治疗效果． 参考文献[１] 王建伟,张巍,罗从风,改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折[J]． 上海医学,２０１０,３３(１):５９－６１． [２] KitaokaHB,AlexanderIJ,AdelaarRS,etal．Clinicalratingsystemsfortheanklehindfoot,midfoot,hallux,andlessertoes[J]．FootAn－kleInt,[ １９９４,１５(７):３４９３５３． ３] Weber M．Trimalleolarfractureswithimpactionoftheposteromedialt(ibialplafond:implicationsfortalarstability[J]．FootAnkleInt,２００４,２５ [ １０):７１６－７２７． ４] 李传富,刘哲明,石仕明,等.联合入路手术治疗伴后踝骨折的踝关节骨折脱位[J]．中国骨与关节损伤杂志,２０１５,２８(４):３８０－３８１． [５] TornettaP３rd,RicciW,NorkS,etal．Theposterolateralapproachtothetibiafordisplacedposteriormalleolarinjuries[J]．JOrthopTrau－ma,[ ２０１１,２:１２３－１２６． ６] 叶书熙,杨成亮,熊然,等.后外侧入路钢板固定治疗后踝骨折的临床疗效分析[J]．创伤外科杂志,２０１３,１５(１):４９－５２．
论文作者:张小刚
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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