徐州医学院附属医院 江苏 徐州 221002
【摘 要】目的 探讨湿性疗法结合外科肌皮瓣转移手术处理不同分期压疮的护理方法。方法对Ⅰ期、Ⅱ期压疮及可疑深部组织损伤选择合适的湿性伤口敷料换药；对难以分期压疮先行伤口床准备，在伤口床准备完毕及病情允许情况下行肌皮瓣转移手术。整个护理过程中配合减压、营养支持及全身调理。结果 Ⅰ期、Ⅱ期压疮、可疑深部组织损伤、难以分期压疮分别在5天、14天、19天、81天后全部愈合。结论 依据伤口湿性愈合理论，不同分期压疮采取相应的伤口处理方案，能取得较为满意的疗效；对于深度压疮，结合外科肌皮瓣转移手术能更好地缩短愈合时间。
【关键词】压疮；不可分期压疮；湿性敷料；清创术；肌皮瓣转移手术
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-09-361-01
1 临床资料
患者，女，60岁，于2013-12-21入院。入院诊断为：脑梗塞，高血压，糖尿病。既往史：高血压病史10年，糖尿病史10年，脑梗塞病史8年，之后逐渐失去语言及行走能力，卧床2年。
入院评估：T 36.5℃，P 68次/分，BP 115/80mmHg，RR20次/分。极度消瘦，痴呆，失语。全身皮肤菲薄，缺乏弹性。完全丧失自主活动能力和移动能力。家人喂饭困难，每餐吃几口，饮水呛咳，摄入量少。平时便秘，最近大便约15天未排。尿失禁，使用一次性纸尿裤外接，能闻到明显的尿味。Braden计分 7分（感知2分，活动能力1分，移动能力1分，潮湿1分，营养摄入1分，摩擦和剪切力1分）。平时生活完全依靠老伴照顾，询问照顾者缺乏压疮预防相关知识，未使用减压床垫，常常翻身不到位。患者家属反映：压疮发生已近2个月，未做处理。
2 压疮护理方案
2.1全身干预措施
2.1.1减压措施 选择交替充气气垫床进行全身减压，每1~2小时翻身一次：左侧卧位2小时，右侧卧位1小时，尽可能减少右背部压疮受压时间；侧卧位时使用“R”形垫，保持30°斜侧卧位；半坐位时，床头抬高不超过30°，持续时间不超过30分钟。
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2.1.2饮食护理 患者吞咽困难，经家属同意后，留置胃管行鼻饲饮食。遵医嘱给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食；补充氯化钾，控制钠盐摄入；配合静脉营养，以尽早纠正电解质紊乱、低蛋白血症及贫血。
2.1.3管理失禁 患者尿失禁，为创造有利于骶尾部压疮愈合的条件，经家属同意行保留导尿，留置尿管期间，做好管道和皮肤护理。
2.1.4解决便秘 患者便秘，经给予饮食调整、乳果糖口服液应用2天后仍无大便排出；遵医嘱给予0.01%肥皂水250ml深部灌肠（以14号吸痰管插入深度20cm），早晚各1次，灌肠后再次给予腹部按摩，顺时针和逆时针交替进行。
2.1.5 健康教育 向患者家属进行系统的压疮相关知识宣教，并指导皮肤检查的方法，如从头到脚的皮肤检查，尤其关注骶尾部、大转子、坐骨结节、足跟等骨隆突处皮肤，发现异常及时与医护人员联系。
2.2压疮局部处理
2.2.1 Ⅰ期压疮 温生理盐水清洗后，应用超薄水胶体敷料裁剪弧形贴服。5天后待敷料卷边后予以去除，检查耳廓发红皮肤完好，颜色变淡，继续以水胶体敷料保护。
2.2.2 Ⅱ期压疮 碘伏消毒后，抽除疱液，再次消毒，待干后应用有边型软聚硅酮泡沫敷料，初期3天更换1次，渗液分泌减少后5-7天更换1次。2周后原水泡处皮肤脱落，暴露粉红创面，改用超薄水胶体保护。
2.2.3可疑深度组织损伤 温生理盐水清洗后，应用有边型软聚硅酮泡沫敷料，初期5天更换一次，每日观察，见红斑局限、颜色变淡后7天更换1次。19天后检查原发红区皮肤完好，遗留色素沉着，继续泡沫敷料保护。
2.2.4难以分期压疮 清创 清创前评估患者清创适应症、禁忌症、耐受能力及清创风险，与家属商议后同意先行骶尾部压疮清创，右背部压疮暂行保守治疗。首先在骶尾部黑痂创面上做井字形划痂，然后涂抹清创胶5mm厚度，覆盖生理盐水纱布，美敷二级固定。48小时后由伤口造口治疗师行保守性锐器清创，清创后填塞藻酸盐银敷料，外用泡沫敷料吸收渗液。根据敷料外渗情况更换敷料，同时以保守性锐器清创的方式清除部分坏死组织，经过3次逐步清创后，伤口可见白色的肌腱，再次评估为Ⅳ期压疮。继续藻酸盐银敷料抗感染。3周后腐肉去除，渗液量减少，肉芽生长良好，基底呈100%红色，仍有肌腱暴露，给予水凝胶保护肌腱，重组人碱性成纤维细胞生长因子喷洒创面（潜行处注射器注入），藻酸盐敷料填塞，泡沫敷料外覆。8周后肉芽组织生长良好，100%覆盖伤口床。69天后电解质紊乱、低蛋白血症及贫血基本纠正后，再次请烧伤科会诊，征得家属同意后，转入烧伤科在全身麻醉下右背部及骶尾部Ⅳ期压疮做了清创缝合和行转肌皮瓣手术治疗，一次成功，12天拆线，评价局部无红肿感染症状，伤口愈合良好，予以出院。2月后电话随访皮肤完好未见复发。
3 讨论
压疮也称压力性溃疡，是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处[1]。压疮常与各种危重症和慢性病伴发，是临床护理的常见病之一。压疮一旦发生，应以湿性疗法为原则，营造有利于愈合的微环境[2]。首先对压疮个案进行全面评估，包括全身状况和局部状况，其次要和医生、家属充分沟通，了解患者目前病情，评估影响压疮愈合的因素，了解家属的意愿，商讨可行的治疗目标和方案，尤其对深度压疮特别是肌腱、骨外露、四周有潜行或窦道的Ⅳ期压疮，分析保守治疗的局限性、手术治疗的可行性及时机。本例患者初期因伤情严重、病情复杂，经多科会诊，并征得家属同意，确定进行伤口床准备和全身调理，经过69天的治疗，病情基本稳定后转烧伤科，行清创缝合和肌皮瓣转移手术治疗后，压疮伤口得到愈合，取得满意效果。
参考文献：
[1] 蒋祺霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009:5-12.
[2] Catherine NTF,William MK.An Evidence-Based Approach to Pressure Sores[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(2):932-939.
论文作者:朱琳,杜月娥,李之华
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第9期
论文发表时间:2016/10/8
标签：敷料论文; 家属论文; 患者论文; 伤口论文; 皮肤论文; 尾部论文; 肌腱论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第9期论文;