方红
(江苏省宜兴市人民医院ICU 214200)
摘要目的：研究综合护理措施对ICU患者呼吸机相关性肺炎的临床作用。方法：对50例患者采取综合性护理措施，观察VAP的发生情况。结果：50例患者在住院期间发生呼吸机相关性肺炎8例，发生率16.O％；其中有4例死于该病，死亡率8.0％。结论：加强环境和人员的管理、严格消毒隔离、加强人工气道管理等能有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率和死亡率。
关键词??呼吸机相关性肺炎;综合护理；预防
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气（MV)≥24h后和停用MV,拔除人工气道导管后48h内发生的新的感染性肺实质炎症。[1]
目前VAP在国内外的发病率、死亡率均较高，导致患者住院时间和ICU留治时间延长，住院费用增加。国外报道，VAP发病率为6％～52％，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％。在我国VAP发病率为4.7％～55.8％，病死率为19.4％一51.6％[3]? 。笔者采取综合护理措施进行干预现报告如下：
1临床资料
1．1一般资料本组50例均为2014—02—2015—05本院ICU接受机械通气(MV)治疗的患者，男36例，女14例。年龄最低18岁，最高96岁。诊断如下：脑出血14例，脑梗死11例，心源性休克9例，心肺复苏术后7例，运动神经元疾病5例，COPD3例。其中33例行气管插管，17例经气管切开。
1．2 VAP的临床诊断标准[3]：a.胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。b.如同时满足下列至少2项可考虑VAP的诊断：①体温>38℃或<36℃。②外周血WBC计数>10×109或<4×109。③气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。
2综合护理
2．1 ICU环境和人员的管理 ICU内限制人员进出，告知家属无需陪护，非工作人员进入ICU时应戴上清洁工作帽，穿好清洁工作服和无菌鞋套。
室内设有空气净化设施、通风装置，温湿度的装置，保持适当的室温(18℃～22。C)和湿度(50％一60％)。地面使用含氯消毒剂每班拖地。定期用紫外线照射消毒，按照医疗卫生标准，室内细菌总数应在200?cfu／cm2以下[4]，每月进行室内空气培养。
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2．2严格消毒隔离? 医护人员在护理、检查、操作前后按“七部洗手法”严格洗手，减少手部细菌定植。所有仪器设备应一人一用一消毒，专人专用，每天更换，严格消毒。各导管每天评估尽早拔管，减少侵入性操作。为防止交叉感染，根据每周血培养、痰培养、尿培养的耐药菌结果做好单间隔离和床边隔离。缩小感染范围，完善各项管理制度，发现院内感染病人及时上报，避免扩大感染，同时保护易感人群。
2．3?加强人工气道的管理?? 加强气道湿化，及时清除痰液是预防VIP发生的重要措施。本组50例患者，护理人员加强翻身拍背、定时用兰苏、可必特、普米克氧气雾化，吸痰时严格执行无菌操作原则，动作轻柔，减少对气道的刺激。气管切开患者做好声门下引流，每4小时监测气囊压力(25-30cmH2O）。接呼吸机患者抬高床头30?，每日唤醒，尽早脱离呼吸机；管路每周更换，如有污染及时更换，及时清倒冷凝水。每天用活性银离子漱口水做4次口腔护理。廓清技术是目前临床应用最广泛的清除气道分泌物的方法，根据病情应用。具体的做法包括体位引流、拍背和振动疗法、主动呼吸循环技术、自我引流、震荡呼气正压、高频胸壁压迫运动。
2. 4胃肠营养及管理? ICU患者病情较重，全身状况差，消化和吸收能力也较低，建立人工气道后，呼吸道正常黏膜组织被破坏，呼吸系统的防疫功能也随之下降，增加了肺部感染的机会，加强营养支持是提高患者机体抵抗力的重要措施，，因此选用柔软且口径较小的空肠营养管由营养泵缓慢匀衡定时泵入，可增加营养的吸收，减少对消化道粘膜的损伤，防止胃食管反流。病人应基础疾病重、手术创伤等发生应激性溃疡，临床适当给予抗酸药如泮托拉唑、H2受体阻滞剂如雷尼替丁及胃粘膜保护剂硫糖铝，维持正常的胃pH值，预防出血。此外，进餐前进行胃残余量控制，防止胃储留。
3?结果
根据VAP的临床诊断标准[3]本组病例先后有8例发生VAP，发生率为16.0％，4例因VAP死亡，占8.0％。
4?小结
ICU的患者病情重、创伤大、感染途径多、基础疾病又复杂，发生呼吸机相关性肺炎治疗较困难。若不积极采取预防和治疗，发生率和死亡率将升高。本组病例通过加强环境和人员的管理、严格消毒隔离、加强人工气道管理以及胃肠营养管理等，有效降低了该病的发生率和死亡率，提高了ICU患者的生存率。
参考文献
1?应用抗菌药物防治外科感染的指导意见撰写写作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）[J].中华外科杂志，2004，42（24）：1591-1521.
2李华茵，何礼贤，胡必杰，等．胃内定植茵在机械通气相关性肺病机制中的作用[J]．中华内科杂志，2004，43(2)：112—116．
3中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.
4马巧铃，张尚静．医院外源性感染与输液反应[J]．齐鲁护理杂志，2002，8(8)：614．
5 Tejerina E，Fvutos—Vivar F，RestrepoMI，etal．Incidence，risk factors，and outcome of ventilator—associated pneumonia[J]．JCritCare，2006，21(1)：56—65．
6李华茵，何礼贤，胡必杰，等．胃内定植茵在机械通气相关性肺病机制中的作用[J]．中华内科杂志，2004，43(2)：112—116．
7马芳，朱丹．呼吸机相关性肺炎的发病机理及护理进展[J]．护理学杂志，2004，19(22)：75．
论文作者:方红
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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