青海省人民医院肿瘤外科 青海省 810001
摘要 总结一例横结肠造口周围粪水刺激性皮炎患者的护理体会，探讨选择合适的造口产品，加强疼痛的护理，重视患者的心理护理，并采取恰当的整体干预措施，从而有效促进造口周围粪水刺激性皮炎的恢复，达到促进患者身心健康的目的。
关键词 横结肠造口；刺激性皮炎 ；护理
【Key words】ransverse colostomy；Irritant dermatitis；Nursing Care
Summary the experience of the postoperative care of one patient complicated with transverse colostomy irritant dermatitis which caused by fecal pollution,discussed how to choose appropriate colostomy products and strengthen the nursing care of the patient's pain.
Attaches great importance to the patient's mental health,and choose appropriate intervention measures, so as to promote the patients’ recovery effectively, and achieve the purpose of promote the patients' physical and mental health.
横结肠双腔造口是因不能切除的左半结肠或狭窄，伴有梗阻者，需做永久性横结肠造口，近端有粪便排出，远端可有少量肠粘液排出。预计到2015 年，我国结直肠癌年新发病例将达到 31.2 万例，而手术切除是治疗直肠癌最好的方法，约有 50% ～ 60%肠癌患者须做结肠造口术，有研究指出80% 的造口患者出现过造口周围皮肤并发症【1】。横结肠双腔造瘘术后造口周围粪水刺激性皮炎是术后最常见的早期并发症之一，多是由于术后早期粪便稀薄，不成形， 肠液内含有消化酶， 粪水渗漏到皮肤上刺激皮肤导致皮肤炎症【2】。患者没有掌握粘贴造口袋的技巧，导致粘贴不牢粪水渗漏到皮肤【3】。另一个原因为没有及时更换造口袋，当患者发生并发症时会给患者带来焦虑和不安，严重影响造口患者的生活质量，因此加强患者术后并发症的护理尤为重要。我科于2014年9月22日收住一例横结肠双腔造口周围粪水刺激性皮炎的患者，经过精心护理及积极健康教育，取得了满意的效果，于2014年10月31患者出院。 现将护理体会汇报如下：
1 病历资料
患者 男 62岁 因“直肠前切除术后2年 吻合口狭窄”于2014年9月22日收住我科，入院后于10月4日在全麻下行“剖腹探查”因局部癌变 瘤体固定于盆底，无法切除，再因患者既往行“直肠前切除术”乙状结肠现系膜短，无条件行“乙状结肠造瘘术”故术中行“横结肠双腔造瘘术”，手术顺利。患者行“横结肠双腔造瘘术”造口位于剑突与肚脐连线的中点，位于腹部切口上方，为防止造口排泄物污染腹部切口，故于术后第12天（2014年10月16日）给予一件式增强透明开放造口袋应用。护理评估 全身评估: 患者身高175厘米， 体重65公斤，血红蛋白152克，总蛋白56.2克，白蛋白38.2克，造口评估: 造口呈圆形，直径30毫米，高出皮肤平面度1厘米，造口粘膜红润，造口排便 ，排泄物为黄色稀便，造口皮肤潮红、充血、水肿、糜烂，局部疼痛，经过积极护理及对患者健康教育，造口周围皮肤于15天后充血 水肿 糜烂明显减轻，自诉无疼痛，患者造口出现轻度水肿，给予健康指导，于2014年10月31日出院。2014年11月5日回访患者，患者自诉造口皮肤无充血、水肿、糜烂 、无疼痛 ，造口无水肿，患者掌握造口的自我护理。2014年11月17日患者来我科复诊，造口评估：造口呈圆形、色红润、造口高出皮肤3厘米、造口无水肿。造口周围皮肤无潮红、充血、水肿、糜烂、患者自诉无疼痛。
2 护理问题
2.1造口周围并发症：造口周围存在粪水刺激性皮炎
2.2造口位置不合适使造口底盘难于粘贴或易于脱落：造口离腹部手术切口近，造口位于剑突与肚脐连线的中点，位于腹部切口上方，致使排泄物长时间浸渍刺激造口周围皮肤，并影响腹部切口愈合。
2.3造口周围皮肤疼痛：粪水刺激皮肤
2.4知识缺乏：患者及家属对造口护理知识缺乏，缺乏造口袋更换及造口产品使用知识，操作技巧不正确，造口周围清洗不干净。
2.5抑郁：表现为情绪低落，不愿与人沟通，担心疾病预后
2.6饮食不均衡：平素喜食肉类
2.7造口并发症：造口轻度水肿
3 护理措施
3.1 造口周围皮肤护理
3.1.1 清洗造口及造口产品的使用 用生理盐水将造口周围皮肤清洗干净，擦干。将造口护肤粉涂在皮肤发红的地方停留5分钟【4】。期间如有粪便排出及时擦掉，涂造口护肤粉于造口红肿的皮肤上停留5分钟，再涂以造口保护膜，使皮肤表面形成了一层薄膜。用造口测量尺测量造口大小，裁剪底盘，剪孔比造口边缘大2-3毫米 避免裁剪过大以免粪水刺激皮肤 ，用手在底盘内圈磨光滑，造口周边涂抹造口防漏膏，去掉指胶，从下往上对准造口，轻轻按压，粘贴康乐保LC2000 85㎜一件式增强透明造口袋，向患者及家属讲解应用目的并指导患者及家属更换造口袋。
3.1.2 腹部切口的保护及造口袋的更换 10月20日给予造口袋的更换，先于造口下方3㎝处的腹部切口用3M透明敷料粘贴，以免粘贴造口袋时直接接触腹部切口及粪便渗漏至腹部切口引起腹部切口感染 ，再进行造口清洗，护肤粉的涂抹 ，防漏膏应用，更换康乐保两件式透明造口袋。
3.1.3 造口皮肤恢复情况 10月31日第三次造口清洗并观察，造口周围皮肤红肿明显消退，患者自诉无疼痛。患者造口出现轻度水肿，给予健康教育，告知患者轻度水肿常发生于造口开放初期一般不需处理可以自然恢复，也可用30%的硫酸镁湿敷每日三次，于2014年10月31日出院。于2014年11月5日回访患者 ，患者自诉造口皮肤无红肿 无疼痛 无水肿，患者能掌握造口的自我造护理。2014年11月17日患者来院复诊 造口评估：造口呈圆形、色红润、造口高出皮肤3厘米、造口无水肿。造口周围皮肤无潮红、充血、水肿、糜烂、患者自诉无痛。
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3.2 疼痛护理
因肠道分泌物排泄物含有大量消化酶，长时间停留在皮肤上可腐蚀造口周围皮肤而引起炎症刺激症状，它严重影响患者的休息和情绪【5】。在护理过程中，我们采用对皮肤刺激性小的生理盐水清洗造口周围皮肤，动作轻柔，轻轻拭干，在皮炎处洒上造口护肤粉，抹匀，再涂以造口保护膜，使皮肤表面形成了一层薄膜 有效隔离排泄物对造口周围皮肤的直接刺激，从而保护了皮肤，也减轻了患者的疼痛，指导患者放松心情。
3.3 造口护理指导
告知患者及家属尽量在空腹时更换造口袋，更换时用棉球或纱布粘清水擦洗造口及周围皮肤。切忌用酒精等刺激性消毒液及碱性肥皂水清洗造口粘膜及周围皮肤【6】。向他们解释粘膜非常脆弱，擦拭时动作要轻柔，切忌粗暴用力，以免造成造口出血【7】。造口底盘的裁剪要大于造口1-2毫米，防止裁剪过小引起底盘边缘摩擦造口引起造口粘膜出血或裁剪过大造口排泄物浸渍造口周围暴露的皮肤，造口底盘的使用因按产品使用期限而定，一般不超过7天，发现底盘发白或有渗漏及时更换，粘贴底盘时要从下而上，轻压底盘内侧周围，再由内侧向外侧按压，四周用双手均匀抹平，再接造口袋。指导患者正确使用造口护肤粉 保护膜 防漏膏的使用方法 告知患者排泄物满造口袋1／3或1／2即可排放。两件式造口袋可直接取下清洗，造口袋应在阴凉干燥处晾干，而不可在阳光下暴晒
3.4 心理护理
造口的存在影响了患者的身体外形及自尊，容易出现孤独自卑心理，而一旦发生刺激性皮炎，患者更会感到无助、害怕和恐惧，甚至对造口护理 对未来生活失去信心。我们给予患者心理辅导，开导教育和鼓励患者，告诉患者该并发症发生的原因、处理方法和预防措施，指导患者掌握正确的造口护理方法，学会观察造口及造口周围皮肤的状况，尽量做到早发现、早处理、只要护理得当处理及时粪水刺激性皮炎是可以预防和治愈的，并告知患者双腔造口近端排便，远端可有少量粘液排出，这是正常现象，不用焦虑恐惧。让患者积极适应新的排便方式，建立信心，尽快适应造口生活。
3.5 加强护患沟通
在护理过程中加强护患沟通，建立良好的护患关系能直接影响患者的心理变化与患者的康复有着密切的关系，由于患者及家属对造口护理知识的缺乏并担心愈后及住院费用过高，因此在换药时经常与患者进行沟通，并向患者介绍治疗方法及使用敷料的目的、作用、及价格等。分阶段将拍摄的伤口照片予患者观看，让其了解伤口愈合进展以增加患者的信心。
3.6 饮食护理
经了解患者喜欢吃肉食，嘱患者注意营养均衡，多喝水，多吃蔬菜、水果，尽量少吃辛辣刺激性易产气、易激惹的食物，易产气或气味大的食物如洋葱、韭菜、红薯、蒜、芹菜、豆类、鸡蛋、啤酒、汽水；减少油腻食物的摄入。少进食容易引起腹泻的食物，如咖喱，酒精，过分油炸的食物，绿豆，菠菜，含高浓度香料，牛奶，咖啡和香蕉等。食用富含叶绿素的绿叶蔬菜均有助于控制自然粪臭。
3.7 生活指导
患者肠造口手术后处于康复期所面临的是今后生活问题，要鼓励者正确面对生活，重拾信心，掌握造口护理方法，减少并发症发生，提高生活质量 穿宽松衣服，女佩戴腰皮带时不可过紧压迫造口。可外出旅游及适当运动参加工作，可将日常使用的造口用品放置于一个单独包装内，以备必要时使用; 控制体重及避免重体力劳动，防止造口脱垂及造口旁疝。
3.8 造口水肿指导
告知患者造口水肿常发生于造口开放初期轻的水肿一般不需处理可以自然恢。检查患者造口的血运情况血运良好，嘱患者可用30‰硫酸镁溶液湿敷每日3次。
3.9 定期复诊随访
建立造口患者信息档案，以电话随访形式，对患者日常生活中出现的问题进行解答，了解造口情况，对出院的造口患者进行复诊 因此鼓励患者造口复诊对预防并发症非常重要。
4 效果评价
4·1 通过上述对造口及周围皮肤的护理，造口周围皮肤粪水刺激性皮炎得到控制。术后第二次造口护理，造口周围皮肤粪水刺激性皮炎，明显改善，疼痛减轻。术后第三次造口护理，造口周围粪水刺激性皮炎已基本痊愈，无疼痛患者来院复诊造口周围皮肤恢复。
4·2 通过以上健康教育，患者及家属正确掌握了造口的相关知识，包括造口底盘的裁剪方法，造口袋粘贴时间及粘贴技巧，以及日常生活的注意事项。
4·3 患者意识到合理饮食对于疾病恢复的重要性，表示改变不良的饮食习惯，逐渐形成合理的饮食习惯。
4·4 通过与患者交谈及心理护理患者焦虑情绪减轻，对疾病的恢复和未来生活充满信心，并参加了我院的造口联谊会。
4·5 通过与患者的电话交谈，了解患者造口水肿已消退。患者来院复诊造口周围皮肤恢复。
5 讨论
造口周围粪水刺激性皮炎是造口周围早期并发症之一，本病例是因造口位置不当 造口袋使用较晚，导致的造口周围皮肤粪水刺激性皮炎，所以避免粪水外漏再次刺激皮肤才是根本的解决方法，所以开放早期我们使用康乐保公司LC2000一件式增强型透明开放造口袋,因超大护肤佳粘胶，保护皮肤,亲水性好 无纺布背衬柔软透气，不粘皮肤，便于观察造口【8】。术后16日给予康乐保EC两件式透明造口袋，锁扣式卡环，降低佩戴时对腹部的压力，造口袋可冲洗反复使用，节省费用。周围皮肤给予康乐保1907 造口粉使用，具有良好的吸收性，保持皮肤干爽，有效吸收，促使皮肤功能的修复。康乐保皮肤保护膜的使用防水，保护皮肤免受排泄物的浸渍，减少皮肤与底盘粘帖摩擦带来的损伤。康乐保造口防漏膏的使用,保护暴露的皮肤 减少排泄物的刺激 抵御排泄物对造口底盘粘胶的腐蚀，延长使用时间。保护腹部切口避免造口底盘直接接触腹部切口，粪便渗漏至切口引起切口感染，给予3M透明敷贴应用，它完全透气 可防水防菌，透明易于观察伤口情况 。本案例由于有效的护理措施 ，健康教育，不仅取得了患者的信任和配合，还充分调动了患者内在的积极性，使其逐渐参与造口的自我护理，增强了患者的体质还减轻了家人的负担 ，同时大大增强了患者的自信心和自我护理能力。
参考文献
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论文作者:刘慧君
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年5月
论文发表时间:2017/5/16
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