复式全民社会医保下的医保税制设计，本文主要内容关键词为：医保论文,税制论文,全民论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、复式全民社会医疗保障模式
为适应和谐社会的构建，“十一五”时期要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，但是，又不能做不切合实际的超前和空想。为此笔者提出了基本医疗保障“二步走”的公共医疗保障模式。第一步是城乡复式全民社会医疗保障模式；第二步是城乡一体化的全民社会医疗保障模式。本文主要讨论城乡复式全民社会医疗保障模式的财力保障即医保税制的设计。
(一)城乡复式全民社会医疗保障模式
城乡复式全民社会医疗保障模式将由A和B两大部分组成，A部分是城镇全民社会医疗保障，B部分是农村全民社会医疗保障。根据客观条件，复式全民社会医疗保障模式的A部分和B部分下面还可设具有差异性的子部分。B部分农村全民社会医疗保障制度主要是尽快建立起覆盖全国农村的合作医疗制度，同时要将自愿参与变为强制参加，以避免保险中所固有的逆向选择所造成的应该得到医疗保险的人群而享受不到，完善对贫困户的社会医疗救助制度。
(二)城乡一体化的全民社会医疗保障模式
城乡一体化的全民社会医疗保障模式是指对城乡居民，无论是在城市还是农村，只要是中国公民，都应当一视同仁地公平获得统一的社会医疗保障的制度，也就是把复式全民社会医疗保障模式A和B两大部分合二为一，消除差异或差异不大。要实现完善的城乡一体化的全民社会医疗保障制度，受我国的国情制约，需要一个较长时期。
目前在城市郊区的农村和富裕地区的农村可以考虑率先建立城乡一体化的医保体系。随着我国经济发展和小城镇建设的推进，逐步扩大范围。
因此，在建立全民社会医疗保障制度的过程中，即要分步实施，又要积极推进。在建立城乡复式全民社会医疗保障模式过程中，要考虑到同城乡统一的全民社会医疗保障模式的兼容性，同时要逐步向此模式逼近。
二、复式全民社会医保下的医保税制
(一)开征医保税的必要性
1.医保税能提供稳定的经费保障
社会向劳动者提供医疗保障是维持劳动力生产和再生产的需要。马克思在《哥达纲领批判》一书中，论及社会总产品扣除了已消耗的生产资料价值、扩大再生产和后备基金后，剩下的总产品在进行个人分配之前，还要从里面扣除用于满足社会的保健以及失去劳动能力者所需要的资金。马克思在这里所讲的社会的保健就是社会医疗卫生保障。满足社会公民的保健所需要的资金在进行个人分配之前应扣除。作为企业来讲，要进行生产，不能仅提供劳动者的温饱需要，还要维持劳动力的生产和再生产的需要，这是任何社会制度所必须做到的基本要求。比如，实现工业化的国家，包括美国在内的只有两个国家没有建立全民社会医疗保障制度，①其他都已经建立了全民社会医疗保障制度。即使主要以市场化为主的美国，目前由雇主资助的商业医疗保险计划大约覆盖了60%的美国人，并支付了美国全部医疗(药)费的三分之一。在2001年，美国的企业平均为每个雇员支付的商业医疗保险费用是4000美元。②企业向劳动者提供基本医疗保障是企业的一项基本职责，否则企业就不能进行生产经营。
因此，基本医疗保障是准公共品，满足公民的基本医疗保障是现代社会所必需的。基本医疗保障作为准公共品，经费由政府、单位和个人共同负担，这在理论上是没有异议。以税收的形式征收社会医保费，可以保证经费的稳定可靠。
自改革开放以来，企业以发展市场经济和实现经济利益最大化为理由，逐渐在推卸职工的医保责任。1978年社会负担的医疗卫生费比重为47.4%，到了2004年社会负担的医疗卫生费比重降低为29.3%。在这29.3%中也应该主要是行政事业单位和银行、铁路、电信等大中型国有企业。而大量的民营企业和小型生产经营单位，没有尽到职工医保的职责。以税收手段向各类企业征收，可以有效避免一些企业对职工医保的不作为。
医保税是具有特定用途的税，需要专门管理、专款专用。医保税的收支全面纳入政府预算管理制度，以保证医保税收入能专项用于社会医疗保障方面的支出。对于收入大于支出的结余部分可以考虑建立医保信托基金，用于直接或间接投资，实现社会保障基金保值增值目的。医保税作为专用税，需要做到负担与受益相对应，这是权利与义务相适应的具体体现。有纳税能力缴纳医保税而未缴纳者，不但享受不到社会医保服务，还会受到法律制裁。国内各类企事业单位及其职工、自由职业者均有义务缴纳社会保障税，不缴纳者不受益，缴纳项目和缴税数额的多少与受益项目及受益程度相对应。但对于无纳税能力者，如贫困人群，即使不纳税，也应当由医疗救助保证其享受基本医保服务。
2.税务部门代征社会医保费缺乏法律依据
我国建立统账结合的社会医疗保险制度改革后，刚开始医保费由社保部门收缴。由于企业拖欠社会保障金的情况十分严重，随后，各地先后实行由地方税务部门代征。虽然税务部门征收医保费优于社保部门，但存在的问题也是明显的。比如，《社会保险费征缴暂行条例》规定，社会保险费可以由税务部门征收，但条例并没有授予税务部门相应的征收管理权限。条例规定社会保险登记、接受缴费申报、应缴社会保险费额的审核以及有关处罚的行政权力，都集中在劳动社会保障行政部门，而没有相应的授予税务部门。社会保险费征缴工作的双重管理，既增加了部门之间的工作量，也存在部门之间相互推诿或信息资料不能有效共享。税务部门在征收社会保障费的过程中，常会发生一些单位隐瞒应参保人数、少报职工收入、故意拖欠应缴纳的医保费等问题。在发生这些问题时，税务部门也没有相应的法律授权，依法处理这些问题。各地在实际操作中，主要还是依靠行政命令手段，这不具有连续性和稳定性。
(二)我国医保税制的主要内容
1.纳税人。根据英、美、德等国家社会保障税由雇主和雇员共同负担的通行做法，我国医保税的纳税人应包括我国境内的各类企事业单位和个人。
单位主要包括各类企业(如国有企业、股份制企业、私营企业等)和非财政拨款的事业单位；个人主要包括上述企业的员工以及外商投资企业和外国企业的中方员工、自由职业者和农村居民。
对国家财政拨款的行政机关、事业单位征收医保税，实质上是对财政的行政事业经费支出征税，无实际意义，因此不必纳入。但财政部门应为这些单位的员工建立医疗保障基金，列入政府预算，划拨给社会医疗保障机构。
鉴于我国农村目前经济水平较低、管理水平落后的现实情况，目前在城市郊区的农村和富裕地区的农村可以考虑率先开征城乡一体化的医保税，建立城乡一体化的医保体系。其他农村地区继续推行农村合作医疗，可以实行定额医保税。
2.课税对象和计税依据。我国的医保税在开征之初不宜过于复杂，英国的做法比较适合我国，将各类纳税义务人的全部工资收入作为课税对象，既简便又不会使征纳双方产生异议。自由职业者(包括个体工商户)由于确定劳动报酬难度较大，根据医保税专款专用和负担与受益对应的原则，可以将他们取得的毛收入作为课税对象。课税对象是扣除减免照顾项目后的余额，即为医保税的计税依据。
3.税目、税率设计和测定。税目、税率的确定是整个医保税设计中的核心，也是难点所在。英国社会保障税的税目是按承保对象设置的，德国是按承保项目设置的，美国则按承保对象和承保项目并存设置的。通常有三种类型：一是单一比例税率；二是分项比例税率；三是全额累进税率。一般来讲，社会保障税包括养老保险、失业保险、医疗保险和工伤保险等若干个税目。我国到目前并没有开征社会保障税。结合我国情况，为了便于管理，可以采用分项比例税率即对基本医疗项目征税，其他项目在以后开征。
税率的确定既要考虑医保经费的需要，又要考虑企业和单位及个人的负担能力，这是整个税制设计中的难点和重点。医保税的税率，根据医疗费用的测算同时进行试点，待取得成功经验后再进行确定和普遍推广。
医保税税率测定：我国现行的社会医疗保障制度设计的统账结合是单位按职工工资总额的6%缴纳，个人按工资的2%缴纳。医保中统账结合的个人账户实际上是没有必要的。实行了全民社会医疗保障制度后，个人账户将不存在。因此，为了保持政策的连续性，医保税税率设定为8%。以2004年为例：
(1)2004年全国卫生费支出
据统计，2004年全国卫生总费用7590.3亿元，其中城市4939.23亿元，农村2651.07亿元。2004年全国总人口129988万人，其中：城镇54283万人，乡村75705万人。城镇平均每人负担的医疗费是909.9元，而农村居民平均每人负担的医疗费是349.9元。
事实上，若通过加强管理，把从生产到流通再到使用的每一个环节虚高的医药费总共按15%降低，则全国卫生总费可减少7590.3亿元×15%=1138.545亿元。
为什么按15%降低呢?这主要是改革开放以来，我国在医疗卫生领域推行了市场化的改革取向，结果是市场所固有的失灵在医疗卫生领域明显地暴露出来了，导致了我国医疗卫生费的飞速上涨。1978年的医疗卫生费110.21亿元，2004年的医疗卫生费增加到7590.29亿元。2004年比1978年医疗卫生费用增长69倍。1978年的医疗卫生费占GDP的比重为3.04%，2004年变成医疗卫生费占GDP的比重为5.55%。改革开放以来，在医疗卫生领域的市场化改革下，医院盈利变为常态，医疗装备竞赛变为常态，医疗供给方诱导医疗需求方变为常态，医生用高价药和多做检查变为常态，结果必然是看病越来越多贵变为常态。实现全民社会医疗保障制度后，将有效消除市场失灵在医疗卫生领域的表现。因此，按15%降低这也只是一个保守数。
实行全民社会医保，医药费也需要患者自负一部分，例如，按20%比例自负，则患者自负7590.3亿元×20%=1518.06亿元。
则2004年全国医疗卫生公共总费用的测算数将是：7590.3-1138.545-1518.06=4933.696亿元。
(2)税率测定
仍然以2004年为例，已经计算了2004年全国卫生公共总费用的测算数是4933.696亿元。
2004年城镇职工平均工资16024元，其中国有单位职工平均工资16729元，城镇集体单位职工平均工资9814元，其他单位职工平均工资16259元。2004年城镇就业人员数27331万人，2004年职工工资总额=2004年职工平均工资×2004年职工人数=16024元×27331万人=437951944万元≈43795.2亿元。
2004年医保税收入：43795.2×8%=3503.616亿元。
2004年政府卫生支出1293.6亿元。
农村实行定额医保税，政府补助加上个人负担共以每人40元计，以8亿人口计算，定额医保税额为320亿元。
2004年医保总收入=2004年医保税收入+2004年政府卫生支出+农村定额医保税额=5117.216亿元。
2004年医保总收入-2004年全国卫生公共总费用的测算数=5117.216-4933.696=183.52亿元，结余是183.52亿元。
结论：目前城镇医保税税率测定为8%，农村定额医保税测定为每人每年20元，政府每人每年补助20元。农村定额医保税测定为每人每年20元，并不是固定不变，各地可根据经济发展状况和物价指数进行上调。事实上，在我所调研的广州市郊的富裕农村，目前每年每人缴纳的医保费是200元到500元。
4.起征点、减免额规定及其财务处理。对个人负担的医保税部分，可根据各地城镇居民的最低生活费标准合理确定起征点，单位负担的部分不设起征点。医保税作为专用税是要为全民提供基本医疗保障，必须有强有力的经费保障，减免税项目必须严格控制，体现普遍征收的原则。对医保税的财务处理要作统一规定，企业缴纳的医保税应视同工资成本进入管理费用，计入企业产品成本。城市中的贫困户减免医保税，农村首先是对于贫困地区要减免定额医保税，由政府通过财政转移支付负担。其他农村地区可根据各地农村居民的最低生活费标准合理确定，可先行试点，总结经验。
5.征收管理。医保税应先设定为中央、地方共享税，由国税机关按属地原则负责征收。中央和地方分成比例地方为70%，用于安排本地区的医疗保障支出，中央为30%，作为全国医疗保障支出的地区调剂资金，余额部分用作积累。因为基本医疗是人人应当享受到的公共服务，但是我国不同地区的经济发展不平衡，会导致一些地区可能财力不够。因此，需要中央政府进行调剂。
税款的征收宜采用“申报纳税”和“源泉扣缴”两种方式。企业应纳税款与其他税款一样由税务机关征收入库，企业职工的应纳税款在企业支付工资时代扣代缴；自由职业者(包括个体工商户)采取自行申报缴纳的办法。目前对农村居民征收定额医保税是难点，但是，只要通过农村合作医疗的实际成效，农村居民看到实惠，由自愿缴纳逐步转为强制，一般来讲，这样一项利民政策是不会有阻力的。农村居民征收定额医保税可以采取多种形式，比如，财政的种粮补贴可以直接转为农村居民征收定额医保税款等。
三、开征医保税后需理清和解决的几个问题
(一)尽快制定颁布全民健康保障法
当前我国医疗保障资金筹集的主要问题是缺乏明确的法律依据，筹集办法多由地方作出规定，筹资机制不规范，地区间、部门与行业间负担不一，统筹面窄，社会共济范围小，多头管理，自收自支，缺乏宏观调控和监督机制不健全，挤占、挪用时有发生。参保的权利与义务透明度不够，影响参保积极性和参保范围的扩大。医保在社会保障法律体系中的重要性没有得到足够的重视，目前的社会保障法律体系只有养老、失业、工伤、生育等一些单项法规且法律层次低，也没有形成完整的法律体系。从以人为本和构建和谐社会改革取向的长远目标出发，开征医保税，必须首先对现行医保制度进行配套改革。
必须尽快制定颁布全民健康保障法。全民健康保障法是规范健康保障各主体权利与义务关系的法律依据，也是医保税开征的法律依据。国家通过全民健康保障法可以明确参加医疗保障的各主体在医疗保障中的权利与义务，把医疗保障范围、基金筹集、托管运营和发放以及国家对医疗保障基金的保障与监督管理等从法律上进行规范，从根本上保证医保税的征收与管理，确保医保税收入的稳定增长。通过全民健康保障法可以规定医保税收入的安排使用，做到有法可依，税务机关负责及时足额把医保税征收入库，财政部门负责医保税的预算管理和资金安排与监督，满足基本医疗保障项目的资金需要，社会保障部门负责具体实施医疗保障工作。
改变医保现收现付模式，随着经济发展，将现收现付式逐步变为部分积累式，以应对老龄化社会的需要，实行收支两条线管理，增大受益的透明度，确保资金筹集与运用管理的规范性、合理性与公正性。目前可通过发行医保彩票，用于弥补可能的医保支出缺口。
(二)理论上医保税应当属于中央税
我国的国情是地区之间的经济发展很不平衡，人口分布、工资水平等差异很大。若医保税作为地方税，必然会造成提供的基本医疗服务差异很大，在一定程度上不利于我国社会保障事业的发展和完善。如果从一国的角度出发，从社会保障发展的长远出发，医疗保障带来的福利应惠及每一个参加医疗保障的公民，不应因经济状况的不同而不同，更何况那些经济状况差的人更需要医疗保障。因此，从理论上讲，医保税应当属于中央税。考虑到现阶段我国的全民医疗保障处于初始阶段和我国的公共管理服务水平现状，在过渡时期医保税暂属于中央和地方共享税。
(三)医保税制设计要尽量同目前的医保制度相兼容
全民医疗保障可以分为二个层次：第一层次是基本医疗保障；第二层次是自愿性的补充医疗保险。在开征医保税后，政府负责的是基本医疗保障，使全国各地有一个大致公平的基本医疗保障水平。富裕的地区和公民可以自愿参加补充医疗保险或商业性的医疗保险，充分享受到经济发展带来的好处。
注释：
①[美]舍曼·富兰德等著《卫生经济学》[M].中国人民大学出版社(2004)第559页。
②[美]大卫·N·海曼(David N.Hyman)著，张进昌译 财政学[M].(第八版)北京大学出版社(2006)312页。