李佳铭
哈尔滨市第五医院 150040
【摘 要】目的 分析严重开放性胫腓骨骨折邻位皮瓣修复软组织创面的临床效果。方法 20例严重开放性胫腓骨骨折患者为研究对象，均行分期修复重建骨及邻位皮瓣修复软组织创面治疗，第一期采用半环式外固定支架做二维固定，第二期纠正酸中毒，给予脱水、抗感染、抗凝、扩血管治疗，第三期行小切口潜行插入锁定钢板固定，第四期植骨。观察治疗效果。结果 本组20例患者无一例截肢，骨痂生长平均时间为8周，骨性愈合时间为10～12个月；随访12～24个月，均无骨不连和畸形等异常发生。患肢膝关节活动度≥100°，Johner-wruh评分评定：16例（80.0%）为优，4例（20.0%）为良。结论 20例严重开放性胫腓骨骨折邻位皮瓣修复软组织创面的治疗效果显著，邻位皮瓣修复软组织创面的效果理想，可促使严重开放性胫腓骨骨折患者骨折愈合、肢体功能恢复。
【关键词】 严重开放性胫腓骨骨折；皮瓣修复；治疗效果
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of adjacent skin flaps for severe open tibiofibular fracture in repairing soft tissue wounds. Methods Twenty patients with severe open tibiofibular fracture were treated by staged repair and reconstruction of bone and adjacent skin flaps to repair soft tissue wounds. In the first stage，half-ring external fixator was used for two-dimensional fixation，in the second stage，acidosis was corrected，dehydration，anti-infection，anticoagulation and vasodilation were given，and in the third stage，mini-incision was performed. The fourth stage of bone grafting was performed by inserting locking plate into the mouth. To observe the therapeutic effect. Results None of the 20 patients had amputation，the average time of callus growth was 8 weeks，and the time of bone healing was 10-12 months. No abnormal bone nonunion or deformity occurred during the follow-up period of 12-24 months. Johner-wruh score showed that 16 cases（80.0%）were excellent and 4 cases（20.0%）were good. Conclusion 20 cases of severe open tibia and fibula fracture with adjacent skin flaps are effective in repairing soft tissue wounds. The effect of adjacent skin flaps in repairing soft tissue wounds is ideal，which can promote fracture healing and limb function recovery in patients with severe open tibia and fibula fracture.
[Key words] Severe open fracture of tibia and fibula；Flap repair；Therapeutic effect
嚴重开放性胫腓骨骨折的手术治疗方式较多，如治疗措施不当，可导致切口愈合困难、骨不连、伤口感染等后果发生[1]。目前，降低骨折断端血液供应，达到生物学固定治疗骨折已成为临床共识[2]。早期清创，结合微创与外固定支架技术对骨折端进行处理，二期皮瓣修复，可有效促进骨折愈合及功能恢复。本院2016年3月～2018年1月应用邻位皮瓣修复软组织创面治疗严重开放性胫腓骨骨折，并取得一定成效。现就有关内容报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取本院2016年3月～2018年1月收治的严重开放性粉碎性胫腓骨骨折患者20例，均为男性，年龄20～58岁，平均年龄（31.6±8.9）岁；AO分型：C2型11例，C3型9例；Gustilo Ⅲa型6例，Ⅲb型14例。受伤原因：砸伤患者5例，车祸伤患者15例。
1. 2 方法
20例严重开放性粉碎性胫腓骨骨折患者均行分期修复重建骨及邻位皮瓣修复软组织创面治疗。治疗方法如下：第一期：采用半环式外固定支架做二维固定，支架连接杆应与皮肤距2 cm，以免压迫患肢肿胀皮肤；术后观察骨折对位情况，对支架进行调整。第二期：应用广谱抗生素，纠正酸中毒，给予脱水治疗3～5 d、碱性药物3 d；予以抗凝、扩血管药物；局部换药，观察软组织存活情况，部分二次扩创。第三期：视病情稳定情况，拆除外固定架，行小切口潜行插入锁定钢板（LCP）固定，修复骨缺损和创口，外固定架固定至骨性愈合。第四期：12周以后植骨，观察3个月，骨折愈合欠佳者再植骨。
2 结果
本组20例患者无一例截肢，骨痂生长平均时间为8周，骨性愈合时间为10～12个月；随访12～24个月，均无骨不连和畸形等异常发生。患肢膝关节活动度≥100°，Johner-wruh评分评定：16例（80.0%）为优，4例（20.0%）为良。
3 讨论
严重开放性胫腓骨骨折系高能量致伤，骨及软组织毁损严重，且骨折感染率较高。同时，治疗不当可导致骨不连发生，治疗中还需闭合创面，预防感染，故治疗比较困难。因此，临床认为应采取分阶段方案实施治疗。损伤控制理论指出[3]：严重创伤出现致死三联征，消耗性凝血病、代谢性酸中毒、低温均是导致创伤治疗不佳的重要原因。为避免复杂手术导致恶性循环发生，本研究采取阶段序贯治疗方案，前期保持机体生命体征平稳，后期利用皮瓣对软组织创面进行修复，以促进患肢功能有效恢复。初期需要进行彻底清创，可有效避免骨髓炎的发生。清创的同时，对神经血管损伤进行修复，期间尽量切除污染失活组织，并选取抗生素进行抗感染治疗；第一期无法确定皮肤坏死时，第二期根据实际情况在术后3周对骨折及创面进行处理，未明显发生迟发型感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆整个治疗过程中，最关键的环节是创口感染的预防和控制[4-9]，首先需要彻底将感染病灶清除，随后使用药物进行抗菌治疗，在炎症得到有效控制之后，才能进行皮瓣修复处理。
本研究结果显示，本组20例患者无一例截肢，骨痂生长平均时间为8周，骨性愈合时间为10～12个月；随访12～24个月，均无骨不连和畸形等异常发生。患肢膝关节活动度≥100°，Johner-wruh评分评定：16例（80.0%）为优，4例（20.0%）为良。
对于皮瓣的选择，作者认为小腿后侧组织完整时，采用腓肠神经营养血管皮瓣，该皮瓣动脉供血丰富稳定、静脉回流良好，对供区的损伤较少，无需植皮即可直接进行创面修复。需要注意的是[5，10]：①皮瓣切取时，深筋膜>0.8～1.0 cm，深筋膜及皮肤进行缝合，避免分离；②皮神经营养血管丛处于周围0.5 cm范围内，浅静脉营养血管丛在1 cm范围内，保留蒂部宽度超过上述范围，可完全包含浅静脉或皮神经营养血管，皮瓣蒂部过宽无法增加皮瓣血供，术后出现压迫易造成静脉回流受阻；③沿神经血管蒂至近端进行分离，以免从皮瓣上分离造成血供障碍。
对于骨折的处理，BO理论强调骨断端的血运及生物力学要求[6，11]，十分重视功能复位，并不过分强求坚强固定。早期进行固定时，内置物的使用不宜过多，一般保持患肢长度和力线即可，同时需对旋转成角进行纠正，故外固定架可作为治疗严重开放性胫腓骨骨折的一种理想方法。外固定支架的治疗优势：其支架结构简便，骨与固定针结合牢固，采用外固定支架治疗均可获得满意结果。后期进行调整，维持骨折固定稳定，中后期在弹性特性的支持下，骨折的愈合不会遭受遮挡。胫腓骨严重骨折运用外固定支架的优点如下[7，12]：①骨折端对位和骨外膜血运良好，复合伤伴骨折患者骨折的稳定迅速，这使抢救治疗时间更加充裕，因此外固定支架可为骨折及软组织的后期处理奠定基础。②处理伤口的难度较小，进行伤口清创和敷料十分方便，复位固定不受其他因素干扰，且损伤组织的观察方便，不会对局部皮瓣移植、创面植皮造成妨碍。③外固定支架由“坚强固定”转向 “生物学固定”，利用骨折固定原则，从机械力学角度出发[8，13]，可对骨折部血供进行有效保护，且骨折端的应力刺激适当。二期治疗一般在伤后3周进行，这一阶段的外固定操作比较灵活，但不能保持良好的稳定性，此时需要更换固定物才能避免钉道感染等异常状况发生；中段骨折患者采用带锁髓内钉进行处理，预防弯曲、扭转现象发生，可较好克服“遮挡效应”。使用带锁髓内钉可对髓腔血供造成一定损伤，但髓内定的放置与生物力学要求相符合，其创建良好的力学环境可促进骨折愈合，术后一般无需外固定操作和处理[9，14，15]。在处理腓骨时，固定后的骨折端趋于稳定，如胫骨粉碎比较严重，且原肢体长度无法确定时，需要简单的对腓骨进行固定。在肢体长度恢复的判断上，腓骨复位内固定可为胫骨骨折端提供良好支撑，踝关节相近的腓骨骨折复位后，其正常形态有所恢复，并可维持一定的关节功能；胫骨采用外固定支架固定时，固定腓骨能够有效解决支架存在的问题。
此外，严重开放性胫腓骨骨折患者的骨缺损比较严重，需要进行植骨，如骨缺损较多时则需要采用同种异体骨进行植骨，植骨后6个月内进行病情观察，骨缺损未修复时还要再次进行植骨；骨干管壁发生缺损时应保留骨皮质，保持相应长度取骨，以此促进骨干柱状结构恢复。当然，无论骨折粉碎程度如何，只有多次反复植骨才能获得较为理想的骨性愈合效果。
临床实践证明，采取分期序贯疗法治疗严重开放性胫腓骨骨折的效果良好，但治疗费用较高、住院时间长等问题造成医生或患者缺乏信心[10]。随着抗生素药物的应用和改进，伤口的处理效果得以好转，但在骨不连、皮肤感染或坏死的处理过程中依然会面对诸多问题。因此，临床还需不断积累治疗经验，以此提升严重开放性胫腓骨骨折的临床疗效。随着外固定技术、材料的改进和完善，相信日后严重开放性胫腓骨骨折的疗效将会显著提升。
综上所述，邻位皮瓣修复软组织创面治疗严重开放性胫腓骨骨折的效果较佳，值得临床进一步推广和实施。
参考文献：
[1] 唐林俊，卢波，崔太安，等. 开放性胫腓骨骨折合并软组织缺损的临床治疗. 中华显微外科杂志，2010，33（5）：417-419.
[2] 吳耀康，苏瑞鉴，杨庆达，等.外固定支架转换内固定分期治疗复杂性胫腓骨骨折.实用骨科杂志，2013，19（8）：757-759.
[3] 杨峰.外固定结合有限内固定治疗合并软组织损伤的胫腓骨骨折.创伤外科杂志，2011，13（1）：71，85.
[4] 李魁章，施宏宇，王鑫，等.应用皮瓣修复治疗胫腓骨骨折伴皮肤缺损骨外露.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（6）：655-656.
[5] 余斌，曹玉珏，李冬海，等.隐动脉皮瓣修复膝部严重损伤的治疗体会.中华损伤与修复杂志（电子版），2014，9（1）：53-54.
[6] 康靖东，陈娟，徐伟军，等.外固定支架联合负压封闭引流及皮瓣移植治疗Gustilo ⅢA型胫腓骨骨折.中华损伤与修复杂志（电子版），2015，10（6）：23-27.
[7] 耿昕，高尚武，张开，等.腓肠神经伴行血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损.中医正骨，2013，25（9）：57-58.
[8] 宗双乐，阚世廉，苏立新，等. 邻接皮瓣联合外固定架急诊治疗儿童开放性胫腓骨骨折并软组织缺损. 中国骨与关节损伤杂志，2015，30（10）：1111-1112.
[9] 唐美洪，饶正伟，杨鹏，等.腓动脉穿支蒂顺行皮瓣修复小腿中上段骨及钢板外露软组织缺损.临床骨科杂志，2013，16（3）：318-320.
[10] 路仲晓，陈会强，刘鹏飞，等.隐神经-大隐静脉营养血管蒂皮瓣修复小腿软组织皮肤缺损临床应用14例.陕西医学杂志，2013，42（7）：918.
[11] 彭涛. 应用小腿外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折皮肤软组织缺损20例. 中华显微外科杂志，2005，28（2）：167-169.
[12] 陈永春，袁华澄. 17例严重开放性胫腓骨骨折分期修复重建骨及软组织创面的治疗. 福建医药杂志，2012，34（6）：19-22.
[13] 张承飞，陈宗华，卢学军，等. 胫骨开放性骨折伴软组织严重损伤治疗探讨. 中华损伤与修复杂志（电子版），2007，2（5）：294-296.
[14] 黄永禄，赵飞，丁冬，等. LISS接骨板外置联合皮瓣治疗伴软组织缺损胫骨远端开放性骨折的效果. 宁夏医学杂志，2016，38（8）：688-689.
[15] 杨开武，杨勇. 腓肠肌皮瓣转移治疗开放性胫腓骨骨折伴发严重软组织缺损. 云南医药，2014（1）：89-90.
论文作者:李佳铭
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年1月上第1期
论文发表时间:2019/3/16
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