张春雷郭革胜
（武汉市黄陂区人民医院４３０３００）
【摘要】目的：探讨微导管胸腔引流联合高糖加血凝酶胸腔注射治疗顽固性气胸的有效性及安全性。方法：对３６例顽固性气胸患者，采用微导管胸腔闭式引流，经导管胸膜腔局部注入高糖加血凝酶行胸膜粘连术，观察其疗效及近期并发症。结果：有效者３４例，有效率达９４４％，并发症有胸痛２０例（５５６％ ）、发热３例（８３％ ）、胸腔积液３３例（９１７％）、气促２例（５６％ ），均经临床处理后症状缓解。结论：微导管胸腔引流联合高糖加血凝酶胸腔注射治疗顽固性气胸，安全有效，经济实用，不良反应小，住院费用低，值得临床推广应用。
【关键词】顽固性气胸微导管胸腔引流胸膜粘连术高糖血凝酶
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３５４－０２
自发性气胸是一种常见的呼吸系统疾病，多发生在慢性阻塞性肺病及肺结核等慢性肺部疾病的基础上，发病急，病情重，治疗难度大且易复发。传统的治疗方法为卧床休息、吹气球、吸氧、胸腔闭式引流术等，其中数顽固性气胸的治疗最为棘手，这些患者多长期身患慢性阻塞性肺病、肺结核、肺部肿瘤等疾病，年老体弱，心肺功能差，许多患者无法耐受手术治疗，其疗效差，治疗时间长，治疗费用高，复发率高［１］，我们采用微导管胸腔引流联合高糖加血凝酶胸腔注射治疗顽固性气胸取得了良好的效果，现报道如下。
１ 资料与方法
１１ 一般资料
回顾性分析我院２０１２年１２月－２０１５年２月在我院进行治疗的顽固性气胸患者３６例，其中男性３０例，女性６例，年龄１４～７８岁，平均６２６岁，ＣＯＰＤ合并自发性气胸２６例，肺结核２例，肺大疱者６例，脓胸１例，肺癌１例；左侧１３例，右侧２３例；６例为首发气胸，３０例为复发性气胸，反复发作３－６次。发病表现为不同程度咳嗽、咳痰、气促、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、脉搏细速、呼吸困难、紫绀等症状，所有患者都经胸片或胸部ＣＴ确诊，肺组织压缩２０％－９０％。全部患者均符合顽固性气胸的诊断标准［２］：（１）自发性气胸经胸腔闭式引流超过１４天仍有漏气者；（２）单侧气胸发作超过２次或双侧发作超过３次者。
１２ 方法置管位置选择在患侧锁骨中线第２肋间或腋中线第５－７肋间。均采用“艾贝尔”８号一次性无菌腹腔引流导管，穿刺前先行胸片或ＣＴ检查定位，常规消毒，局麻后穿刺，回抽见气体后，将导丝插人至胸腔约１０ｃｍ，固定导丝，退出穿刺针，扩皮器扩皮，再将腹腔引流导管沿导丝向胸壁内推进达胸腔内约１５ｃｍ，取出导丝并固定导管，外接引流瓶引流，经引流导管向胸腔注射高糖加血凝酶，注药前先将２％利多卡因１０ｍｌ＋生理盐水２０ｍｌ经引流管注入胸腔，后将５０％葡萄糖６０ｍｌ＋凝血酶１ＫＵ经导管一次性注入胸腔，夹闭引流导管，嘱患者反复转动体位，轮流做头低卧位、仰卧位、左侧卧位、右侧卧位１５－３０ｍｉｎ，并垫高臀部使药液充分均匀涂布在胸膜表面，以减少粘连失败，提高成功率，并夹管２ｈ，如患者能耐受，则夹管时间延长至１２ｈ，如患者不能耐受，则随时调整体位使引流管于高位，开放管夹引流气体，症状缓解后继续。再持续引流，若水封瓶逐步停止排气，体格检查提示肺复张，则夹管观察４８小时，胸部Ｘ线检查证实肺已经复张，气胸吸收，可拔出引流管，如注药后，７２ｈ水封流气泡未见减少，说明胸膜破裂口未愈合，可再重复注药１次或多次，注射过程中严格无菌操作，注意观察有无胸痛、胸闷、呼吸困难、发热等并发症，在治疗期间加强抗感染、止咳、化痰、平喘、吸氧等，并适当加强支持和营养治疗。
１３ 疗效判定
（１）治愈：胸腔内注药≤３次后，瓶内无气泡溢出４８ｈ，拔除引流管１周后Ｘ线胸片提示肺完全复张；（２）好转：胸腔内注药≤３次后，瓶内无气泡溢出４８ｈ，拔除引流管１周后Ｘ线胸片提示肺压缩＜１０％；（３）无效：胸腔内注药＞３次后，水封瓶内气体仍持续排出，Ｘ线胸片提示肺压缩＞１０％；（４）有效：：治愈＋好转。
２ 结果
２１ 临床疗效其中治愈２６例，好转８例，２例经３次以上注药无效转外科手术治愈，有２２例接受１次胸腔注射后第１－３天后肺复张而治愈，有１２例接受２－３次胸腔注药，有效者３４例，有效率达９４４％。
２２ 不良反应
不良反应主要有胸痛２０例（５５６％）、发热３例（８３％）、胸腔积液３３例（９１７％）、气促２例（５６％），注药后出现轻度胸痛２０例，其中１８例未作处理，能耐受，２例感中度胸痛，给予双氯芬酸钠处理后改善，６例发热，持续１～３ｄ，体温波动在３７４℃ ～３８℃之间，考虑为胸膜反应之故，行物理降温后恢复至正常，胸腔积液３３例，经引流后残留液于１周内吸收，引流液体量在１００－１５００ｍｌ，气促２例，为胸腔注药后１０分钟内发生，立即开放管夹引流气体，症状缓解，未见急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、胸腔感染、胸腔出血等其他严重不良反应。
３ 讨论
自发性气胸是常见呼吸内科急症，气体经脏层胸膜裂口进入胸膜腔后导致患侧肺压缩，引起通气／血流比例失调和限制性肺通气功能障碍，临床主要表现为气急和胸痛。对于少量而无明显症状的可以保守观察治疗，量大或症状突出者应行胸穿抽气或肋间闭式引流。顽固性气胸主要包括两种类型，分别是持续性和复发性气胸，持续性气胸主要是指采用胸腔闭式引流治疗１４天后仍然出现漏气的情况，而复发性气胸主要是指单侧气胸发作＞２次或双侧发作＞３次者［３］ ，治疗较为棘手，是自发性气胸治疗的难点之一。自发性气胸的治疗原则是促进气体排出和吸收，促进裂口愈合，防止气胸复发［４］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆包括胸腔减压（胸穿抽气，胸腔闭式引流），胸膜粘连疗法，外科手术及胸腔镜手术治疗。顽固性气胸发生的原因可能系患者年龄较大，肺气肿时间较长，肺泡弹性差，肺周边部位反复感染波及胸膜引起胸膜粘连，气胸发生后破裂口粘连牵拉而不易愈合。外科手术是最有效的方法，被视为治疗气胸的“金标准”，其复发率低，然而其损伤重，风险大，费用高，老年患者合并ＣＯＰＤ常难以耐受。电视胸腔镜治疗自发性气胸［５］，具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点，但多需在全麻下健侧单肺通气，对老年呼吸功能不全者需考虑到麻醉时间相对较长，手术复杂程度较大及需单侧肺通气等，老年ＣＯＰＤ患者常难以耐受。而经胸腔引留导管注人粘连药物是治疗此类疾病较为理想的治疗手段［６］，经胸腔闭式引流治疗长期不愈或复发性气胸都适宜胸膜粘连疗法。
常规的胸腔闭式引流术多采用外科切开置粗硅胶闭式引流，但易发生皮下气肿、切口感染、切口疼痛、复张性肺水肿、损伤肺，易出血等，置管后患者常出现持续切口疼痛，致呼吸及咳嗽受限，影响肺复张，术后活动不便，愈合后遗留疤痕，且使住院时间及医疗费用均不同程度增加，患者往往难以接受。根据难治性气胸的特点选择微创引流是十分必要的，目前多主张用微导管治疗［７］。
我们采用微导管胸腔穿刺引流有以下优点是：（１）操作简便，创伤小，疼痛轻，无须缝合，无疤痕，出血、感染少，患者易耐受；（２）导管细而软，对肺、胸膜、膈肌的刺激小从而对患者的呼吸运动制约和影响小，利于肺复张，导管细小组织相容性好，肺复张时不会刺伤肺组织；（３）穿刺路径与导管相仿，不留有空隙，故不容易发生皮下气肿；（４）一次穿刺可以长时间在胸腔内保留，减少反复穿刺的痛苦和刺伤胸膜及肺组织的风险，术后患者疼痛轻，行动方便且费用较低；（５）容易固定方便患者活动，随患者体位的变动有利少将胸腔积气完全引流；（６）同时对于局限的、分隔的气胸或液气胸可以多部位穿刺引流，在治疗过程中，通过导管胸腔给药安全方便。
常用的胸膜粘连剂有理化刺激剂（高渗糖、滑石粉、四环素等），生物刺激剂（支气管炎疫苗、短小棒状杆菌等），免疫刺激剂（卡介苗、０Ｋ４３２等），促纤维蛋白生成剂（凝血酶、血浆、自体血等）［８］ 。有文献报道，单独使用一种粘连剂，即可取得一定的疗效，我们应用高糖加血凝酶胸腔注射治疗治疗顽固性气胸获得较好的治疗效果，高渗葡萄糖注入胸膜腔内，能够刺激胸膜产生无菌化学性炎症反应，使脏－壁层胸膜发生粘连，从而使胸膜腔闭合，分析其原因可能为：（１）５０％葡萄糖溶液既粘稠又不会凝固，因而药物通过体位变化而均匀粘附于胸腔各处，产生快速胸膜粘合作用；（２）５０％葡萄糖溶液系一种高渗液体，可以消除创面细胞及组织水肿，改善细胞功能，促进创面愈合；（３）５０％葡萄糖高渗溶液注入胸腔内，能够刺激胸膜产生无菌性化学性炎症反应而产生渗出，纤维蛋白覆盖肺创面促进胸膜粘连；（４）５０％葡萄糖溶液本身是一种营养剂，对人体无害，且易吸收，加之是高渗溶液，其强大的渗透压可以渗透到细菌细胞内使细胞脱水死亡，因而其具有较强的杀菌、抑菌作用［９］。因此是一种非常理想的硬化剂。３６例患者在胸腔注入高渗葡萄糖后，３３例出现不同程度的胸膜反应。除上述症状外，治疗有效的患者胸腔注入高渗葡萄糖后，绝大多数均在６～１２ｈ内引流出较多的胸水，在１００～１５００ｍｌ不等。胸膜反应越重，反应性胸水越多，胸膜固定术后胸片显示胸膜增厚、粘连就越明显，治疗效果越好，而治疗无效的２例患者基本上未出现胸膜反应，而且也无明显的胸水引流出。胸膜固定术胸腔积液的形成是胸膜对粘连剂的刺激反应。利多卡因能缓解部分患者的胸痛及胸膜反应症状。凝血酶是一种速效局部止血药，胸腔注入引起胸膜粘连治疗气胸的可能机制为：（１）凝血酶可使胸膜产生炎症反应，从而促使胸膜粘连闭合；（２）凝血酶作为一种速效止血药能在局部直接作用于纤维蛋白原使其变成纤维蛋白，促进伤口血液凝固及上皮细胞生长，加速创伤愈合［１０］。
我们认为微导管胸腔引流联合高糖加血凝酶胸腔注射治疗顽固性气胸有如下几个方面的优点：（１）操作简单、易掌握、不需要任何特殊设备；（２）治疗时间大大缩短、患者恢复快；（３）创伤和痛苦均非常小、无风险；（４）无严重并发症发生；（５）明显减轻了患者的经济负担；（６）防止了以后的复发；（７）消除了患者的巨大心理负担，因此我们认为微导管胸腔引流联合高糖加血凝酶胸腔注射是治疗顽固性气胸的有效手段，成功率高，安全有效，不良反应小，经济实用，操作简单，容易掌握，患者痛苦小，特别适用于老年伴有慢性肺部疾患或其他重要疾病不能耐受手术者，值得临床推广。
参考文献
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论文作者:张春雷郭革胜
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：气胸论文; 胸腔论文; 胸膜论文; 导管论文; 患者论文; 顽固性论文; 自发性论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;