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摘要： 目的 研究在不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折的治疗中应用骨科损伤控制疗法的临床价值与效果。方法 31例不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折患者，均出现不同程度创伤失血性休克现象，入院后迅速予以骨科损伤控制治疗，观察休克纠正、病情稳定以及患者肢体恢复情况。结果 31例不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折患者，在入院8～17 h后2例患者经抢救无效宣布死亡，包括1例急性呼吸窘迫综合征患者、1例严重创伤失血性休克患者；其余29例患者在伤后1.5～4.1 h后进行休克纠正治疗，输注平衡盐液（3935.35±325.32）ml、一期手术持续时间（73.23±5.23）min、输注新鲜冰冻血浆（1212.35±48.23）ml、输注悬浮红细胞12～18个单位（其中10例患者输注8～14个单位）；血乳酸含量恢复正常时间（12.32±2.23）h，活化部分凝血活酶时间以及血浆凝血酶原时间恢复正常时间（4.11±0.32）h，大出血后发生电解质紊乱现象。患者进行一期手术4～10 d后29例患者均可稳定病情，且再实施二期切开复位固定治疗，对所有患者进行5～11个月的随访，平均随访时间为（8.23±2.32）个月，患者经治疗后肢功能得到良好恢复。结论 在早期治疗不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折伴发休克患者中采取骨科损伤控制治疗效果显著，实施损伤控制疗法干预，可对延期患者实施确定性骨折手术，进而降低死亡率，提升治疗效果。
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关键词： 不稳定；骨盆骨折；髋臼骨折；四肢骨折；休克；骨科损伤控制
[Abstract] Objective To study the clinical value and effect of orthopaedic damage control therapy in the treatment of unstable pelvic or acetabular fractures with limb fractures. Methods 31 patients with unstable pelvic or acetabular fractures combined with limb fractures had traumatic hemorrhagic shock in varying degrees. After admission，they were treated with orthopaedic injury control immediately. The shock correction，condition stability and limb recovery were observed. Results Of 31 patients with unstable pelvic or acetabular fractures and limb fractures，2 died after 8-17 hours of admission，including 1 case of acute respiratory distress syndrome and 1 case of severe traumatic hemorrhagic shock. The rest 29 patients underwent shock correction treatment 1.5-4.1 hours after injury，with balanced salt infusion（3935.35（+325.32）ml，and one-stage operation continued. Time（73.23（+5.23）min），fresh frozen plasma（1212.35（+48.23）ml），suspended red blood cells（12-18 units）were transfused（8-14 units in 10 patients）；blood lactate content returned to normal（12.32（+2.23）h），activated partial thromboplastin time and plasma prothrombin time returned to normal（4.11（+0.32）H. Electrolyte disturbance occurred after massive hemorrhage. Phenomenon. After 4 to 10 days of one-stage operation，29 patients were able to stabilize their condition. They were followed up for 5 to 11 months. The average follow-up time was（8.23 +2.32）months. The limb function of the patients recovered well after treatment. Conclusion Orthopaedic damage control is effective in the early treatment of unstable pelvic or acetabular fractures with limb fractures accompanied by shock. Injury control therapy intervention can delay definite fracture surgery for patients，thereby reducing mortality and improving treatment effect.
[Key words] Instability；Pelvic fracture；Acetabular fracture；Limb fracture；Shock；Orthopaedic injury control
不稳定骨盆或髋臼骨折实际上是一种高能量发生严重损伤的疾病，早期发病之后经常出现严重并发症、创伤失血性休克等现象，特别是与四肢骨折合并发生患者，因存在比较严重的病情[1]，出现25%～39%的死亡率，为了进一步研究骨科损伤控制治疗的效果，本次研究的31例不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折和休克患者的治疗效果，为以后治疗提供依据。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选取2015年7月～2016年7月收治的31例不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折患者，其中女16例，男15例；年龄最大60岁，最小23岁，平均年龄（38.23±7.26）岁；入院时患者休克指数为（2.64±0.23）分，损伤严重程度评分为（36.39±1.23）分；15例高处坠落伤患者、11例车祸伤患者，5例重物砸伤患者，依据Tile分型显示，13例B型患者、9例C1型患者、9例髋臼骨折患者。
1. 2 方法
在患者入院之后迅速止血包扎固定患肢，依据CRASHPLAN程序整体评估患者病情，C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limbs，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。医护人员积极进行备血，依据损伤控制复苏以及DCO测量予以治疗。在患者入院之后建立2条静脉通道，通过休克指数静脉快速注射小容量平衡盐液、10～20 mg地塞米松注射液、60～10 ml参麦或参附注射液以及羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，同时对患者实施控制全身炎症反应、积极抗休克、多脏器再灌注损伤预防以及脂肪栓塞综合征预防等治疗。当收缩压>80～90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时在心电监护情况下采取急救一体化绿色通道以最快速度三维CT、CR扫描骨盆、腹以及胸等部位，明确诊断发病部位，排除内脏器官损伤。急诊清创缝合伤后，对于Tileb C1型盆骨骨折患者应用皮牵引治疗，待休克纠正后改为股骨髁上骨牵引进行治疗，对于Tileb B型盆骨折患者选择外固定支架或者捆绑带进行临时固定，对于单纯髋臼骨折患者暂时进行皮牵引，对于髋臼双柱骨折患者通过骨盆捆绑带固定与皮牵引联合治疗，对于并发四肢骨折患者予以石膏、夹板暂时外固定或者跟骨骨牵引固定等对症治疗。对于生命体征不稳定的重症患者、开放性损伤患者，在外科重症监护室中进行一期手术控制污染，出血患者继续实施快速容量复苏，此外依据血浆与悬浮红细胞=1∶2～2∶3的比例对患者进行血浆等综合救治，避免发生代谢性酸中毒、凝血功能障碍以及低体温的三联征。纠正休克指数中对输血量进行严格控制，保持液体轻度负平衡与电解质酸碱平衡，避免发生四肢骨筋膜室综合征。如果复苏之后患者还是出现继发隐性失血或者中重度贫血等现象，需要进行全血输入治疗，同时对低蛋白血症进行纠正，提升围手术期处理力度，确保骨折能够进行早期手术治疗。
2 结果
31例不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折患者，在入院8～17 h后2例患者经抢救无效宣布死亡，包括1例急性呼吸窘迫综合征患者、1例严重创伤失血性休克患者；其余29例患者在傷后1.5～4.1 h后进行休克纠正治疗，输注平衡盐液（3935.35±325.32）ml、一期手术持续时间（73.23±5.23）min、
输注新鲜冰冻血浆（1212.35±48.23）ml、输注悬浮红细胞12～18个单位（其中10例患者输注8～14个单位）；血乳酸含量恢复正常时间（12.32±2.23）h，活化部分凝血活酶时间以及血浆凝血酶原时间恢复正常时间（4.11±0.32）h，大出血后发生电解质紊乱现象。患者进行一期手术4～10 d后29例患者均可稳定病情，且再实施二期切开复位固定治疗，对所有患者进行5～11个月的随访，平均随访时间为（8.23±2.32）个月，患者经治疗后肢功能得到良好恢复。
3 讨论
不稳定骨盆损伤患者往往因为病情危重以及伤情叠加而死亡率较高，早期实施确定性手术存在较大困难。创伤失血性休克是严重的不稳定骨盆损伤，是24 h内发生死亡的关键因素[2，3]，所以，早期分阶段救治不稳定骨盆损伤中采取ICU容量复苏、一期简易救命手术、稳定生命体征之后分期切开复位内固定治疗十分重要。以上治疗措施主要是通过快捷简单操作尽可能保持患者生命体征平稳，缓解患者全身炎症反应，恢复患者机体生理功能，避免手术引发二次损伤[4]。
骨科损伤控制主要是损伤控制与稳定，降低外科手术的负担，采取外固定支架方式来对骨折损伤进行修复，这种临时性外支架能够有效缩短手术时间，降低炎性介质介导炎症反应，控制出血，促使有效恢复患者生理情况[5-7]。骨科损伤控制比较注重微创手術理念，同时也注重处理软组织损伤与出血的控制，避免固定中形成额外损伤[8，9]。研究显示创伤外科技术因存在较高复杂度，不但不能有效降低严重骨折创伤的死亡率，且因复杂性手术存在较长麻醉时间以及高风险将使患者内环境紊乱进一步加重，促使术后十分容易发生多器官功能障碍现象，同时也是目前治疗中导致院内创伤死亡的关键因素[5，10]，患者生理极限对严重创伤的预后造成影响，且与手术解剖关系恢复之间关系显著。本次采取创伤后黄金时间内进行微创简易急救措施进行治疗，可缩小骨盆容积，稳定骨盆环，能够显著降低继发疼痛引发的休克以及骨盆骨折端再出血发生率[6，11]。
综上所述，在不稳定骨盆或髋臼骨折合并四肢骨折患者中通过骨科损伤控制治疗可显著改善损伤修复情况，提升救治成功率。
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论文作者:孙俊峰
论文发表刊物:《健康世界》2019年3期
论文发表时间:2019/5/14
标签：患者论文; 骨盆论文; 损伤论文; 不稳定论文; 骨科论文; 休克论文; 手术论文; 《健康世界》2019年3期论文;