[关键词]浆液性乳腺炎；肉芽肿性乳腺炎；临床诊疗
1.非哺乳期乳腺炎定义
按照发病缓急，乳腺炎也可被分为急性乳腺炎以及慢性乳腺炎。慢性乳腺炎因一般发生在非哺乳期，因此在也被称之为非哺乳期乳腺炎,，是所有与哺乳无关的女性乳房炎症性改变的总称，目前报道其发病率有所上升。该疾病有着起病速度慢，不易痊愈、病程长，疾病反复等特征，好发于40岁以下女性[1]。其主要类型包括浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis PCM）和特发性肉芽肿性乳腺炎（Idopathic Granulomatous mastitis IGM），除此之外还有结核性乳腺炎、淋巴细胞性乳腺炎等亚型，一般为痛性乳房肿块，伴皮肤增厚及腋窝淋巴结肿大 ，全身症状不明显，属于乳腺迁延型炎症疾病。在治疗疾病时，应当结合病患实际病理分型和疾病严重情况择取适合的分类方式，在通常情况下，主要以内外综合治疗为主。本文主要对临床较常见的PCM和IGM的诊疗进展进行综述。
2.慢性乳腺炎的病理病机
国内外学者对慢性乳腺炎发病原因进行了大量研究，但其确切因素仍不明确，研究证实，外伤、先天性乳头发育不良、吸烟与慢性乳腺炎发病密切相关[2]，畸形乳头会成为细菌生长驻地，肉眼可见粉刺样物质，有时有异味。Liu Y[3]等对30例PCM患者组织病理行免疫组化分析，发现PCM患者组织有较高水平的IL-6，且伴有乳头回缩的患者其含量明显高于无乳头回缩的患者。有学者认为自身免疫性因素参与慢性乳腺炎的病理过程，陈帆帆[4]等人研究证实慢性乳腺炎发病与自身免疫功能存在相关性，主要变现为T细胞亚群中CD8细胞比例显著升高，CD4/CD8比例明显降低（P<0.05）.但夏亚茹[5]等的研究怎表明慢性乳腺炎与T细胞水平下降相关，以CD8细胞下降为主。国外有学者[6]检测8例慢性乳腺炎患者外周血ANA、抗ds-DNA抗体水平，发现2例患者ANA、抗ds-DNA水平升高，在此基础上，许锐[7] 等人对78例慢性乳腺炎患者进行外周血ANA、AHA进行检测，结果为ANA阳性率为64.10%，AHA阳性率为36.0%，进一步表明慢性乳腺炎与自身免疫的高度相关性。PCM病变通常以乳管为中心，与乳管内乳汁滞留、分泌物和角化上皮逆向外逸在小叶间质中，致厌氧菌感染，引起局部炎症、超敏反应有关，由于炎症四周组织中内含高水平淋巴细胞、浆细胞浸润，进而得名。除此之外，PCM与泌乳素升高也存在相关性[8]。肉芽肿型乳腺炎（GLM）的主要病理特点为非干酪性肉芽肿，以乳腺小以叶为中心，炎症主要分布在乳腺小叶四周以及肉芽肿中。其可能发病原因有局部刺激、微生物感染、吸烟、α1-抗胰蛋白酶缺乏有关[9] ,但一般被认为是自身免疫性疾病。NIKOLAEV A[10]等认为GLM与学泌乳素升高直接相关,而引起泌乳素升高的因素有颅内肿瘤、口服避孕药及抗精神病药物等。
3.慢性乳腺炎的疾病诊断及鉴别诊断
3.1临床表现 慢性乳腺炎的临床表现多样缺乏特异性，常见表现为乳房痛性或无痛性肿块、乳头溢液乳房脓肿、瘘管形成等，可伴皮肤增厚、腋窝淋巴结肿大。PCM的临床表现极为复杂，主要特点有：(一）、PCM多发于30-40岁非哺乳期妇女，尤以哺乳后3-4年最为高发[11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（二）、乳头长时间溢液为首发症状。或者仅仅为乳头内陷、乳晕区段深部肿块。（三）、急性发作期内，乳头会出现红肿、胀痛等表现，全身症状轻微，白细胞计数无异常上升。抗生素治疗效果不佳。（四）、疾病早期主要表现为乳腺导管扩张；到了疾病晚期，表现为导管四周炎性反应和小灶性脂肪坏死。疾病迁延不愈，反复发作致瘘管形成。与PCM相比，GLM缺少特异性临床表现，其主要以乳房肿块为主要特点，因此很容易误诊为乳腺癌。该疾病临床特征为：（一）、育龄女性为好发人群，尤其是口服避孕药和近期有分娩活哺乳史的妇女。（二）、病灶可发生于任何象限，通常表现为进行性疼痛性肿块，肿块大小不等，质硬或质软，边界不清，伴有淋巴结的肿大[12]，通常单侧发病，双侧乳房发病的病例也有报道。（三）、病程较短，短时间内病灶迅速增大，倘若治疗不及时，则会反复发作。可合并症溃疡、无菌性脓肿、瘘管形成及乳头凹陷[13]。（四）、可合并关节外表现，据报道最常见的的关节外表现有结节性红斑和关节炎[14]。但也有学者报道，慢性肉芽肿性乳腺炎病人在进行激素治疗后，尽管乳房肿块消失，但关节疼痛仍持续存在[15]。由于慢性乳腺炎最常见的临床变现是乳房肿块，结合患者临床表现、影像学检查、病理检查，做出慢性乳腺炎的诊断并不难，然而对于中老年女性，可能掩盖合并的乳腺癌而致漏诊。An JK[16]等曾报道2例慢性乳腺炎患者，症状缓解后通过随访发现乳腺恶性肿瘤，强调了对于慢性乳腺炎患者治愈后随访的重要性。
4.慢性乳腺炎的临床治疗 目前对于慢性乳腺炎的治疗方法包括药物治疗和手术治疗，不同类别的慢性乳腺炎治疗方式不同，建议在治疗前，先进行病理检查及细胞培养。对于病程短、病变局限的病患，可在排除恶性因素后，开展非手术治疗。若合并感染则同时进行相应的抗感染治疗。药物治疗主要包括括糖皮质激素治疗、质激素联合免疫抑制治疗等，抗生素治疗效果不明显，三联抗结核药物可用于IGM的治疗[21]。但治疗周期较长，若合并急性感染，需联合抗生素治疗。对于肿块型IGM，糖皮质激素可迅速缩小肿块，但单独使用激素副作用大，易致炎症扩散。除此之外，中医药对慢性乳腺炎的治疗有一定作用，唐汉均[22] 等认为对于急性炎症期患者应以中西医结合消炎退肿为主，阳和解凝膏外敷为肿块期的主要治疗方法，再配以西药消炎，大部分患者均能缓解。治疗过程中应注意内外结合、中西医结合在本病中的应用，总体遵循未溃偏内治，已溃偏外治的原则[ 23] ，达到治疗疾病的目的。 对于病程长、病变范围大，经药物治疗后无效病患，则需要接受手术治疗。由于慢性乳腺炎的引致原因多，病情反复，因此在手术时机以及手术种类选择上，也应注意，避免在急性炎症期手术。选择在激素治疗肿块缩小后手术，可降低复发率。手术过程中既要完整切除病变，避免复发，也应在最大程度上保留正常组织。联合运用整形外科技术，能确保乳房外形美观[24]。值得说明的是，创面外应当采取电凝止血术，尽可能不直接缝扎创口，以避免异物反应。积极引流，开展负压吸引，完成加压包扎，并在术后短期内使用肾上腺皮质激素，以提升治愈率。有学者[25]认为激素治疗和免疫抑制剂治疗是慢性乳腺炎的基本治疗方法，但与疾病的复发率增加有关，而对于较少复发及后期恢复而言，手术切除优于单纯激素治疗。但是Chiara lacconi[26]认为糖皮质激素和免疫抑制剂是慢性乳腺炎最有效的治疗方法，手术治疗只用于对药物治疗疗效差的患者。
[参考文献]
[1]Hovanessian Larsen LJ, Peyvandi B, Klipfel N,,et al.?Granulomatous lobular mastitis: imaging, diagnosis, and treatment[J].AJR Am J Roentgenol，2009，193(2):574–581.
[2]haun'eLiu Y, Zhang J, Zhou Y-H, et al. IL-6/STAT3 signaling pathway is activated in plasma cell mastitis[J].International Journal of Clinical and Experimental Pathology，2015，8(10):12541-12548.
论文作者:乔超楠
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
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