（杭州市富阳区第一人民医院肾内科 浙江 杭州 311400）
【摘要】 目的：观察雷公藤多苷与厄贝沙坦联合中药治疗治疗糖尿病肾病(DN)临床疗效。方法：随机挑选2012年至2015年在本院选用雷公藤多苷与厄贝沙坦联合中药治疗的DN患者35人。观察用药前，用药后3个月、6个月、12个月时血清胱抑素C（Cys-c）、尿微量白蛋白（mALB）、血清超敏C反应蛋白（CRP）、根据简化的MORD公式计算的eGFR(eGFR-MDRD）、24小时尿蛋白定量，血清白蛋白（ALB）水平，根据统计学公式处理，用于评价临床疗效。结果：患者除血清白蛋白（ALB）在治疗前与治疗后3个月时差异不明显，结果无统计学差异，其余结果在治疗前与治疗后3月、6月、12月相比，Cys-c、mALB、CRP、24小时尿蛋白定量均有明显下降，eGFR-MDRD、血清白蛋白（ALB）上升、差异有统计学意义(P<0．05)。各组患者均未因出现胃肠道反应、肝酶上升、心电图变化而退出治疗。结论：雷公藤多苷与厄贝沙坦联合中药用于治疗糖尿病肾病，可显著降低蛋白尿，改善炎症反应，延缓糖尿病肾病进展，值得临床应用。
【关键词】 糖尿病肾病；中药；雷公藤多苷
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）27-0149-02
糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管病的表现之一。随着我国生活水平的提高，糖尿病患者逐年增加，已成为导致终末期肾病的重要原因。近年来ACEI／ARB类药物、中药、雷公藤多苷在治疗DKD中取得不错疗效，单独或两者联合应用治疗糖尿病肾病也有大量报道。但三者联合应用的报道较少，我科在总结前人经验的基础上，探索三者联合应用。观察其不同辨证分型的糖尿病肾病肾功能不全患者的疗效与安全性。以期配合中药达到增效、减毒，改善患者症状的目的。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 病例选择
(1)随机选取2012年至2015年在我院通过用雷公藤与厄贝沙坦联合中药治疗的DN患者35例，从门诊随访患者中随机选取100名符合条件的患者，分别进行相关化验检查，观察期为1年。具备以下条件：①符合糖尿病肾病临床诊断标准；②根据MORD公式计算患者处于CKD1-4期；③mogensen建议的糖尿病肾病分期标准处于糖尿病肾病II～IV期；④尿蛋白定量小于3.0g/d；⑤患者年龄处于18～75岁；⑥患者病情及精神状态相对稳定；⑦没有顽固性高血压及各种消化道等出血倾向；⑧自愿参加对研究充分了解并愿意配合诊疗。
1.2 排除标准
①合并有心脑等重大脏器损害及并发症的患者；②合并有其他免疫性疾病或者系统性疾病症状和体征的患者；③精神异常或对于诊疗不能很好配合的患者；④已经接受肾脏替代（腹膜透析、血液透析、肾移植）的患者；⑤GFR迅速下降或者服用ACEI/ARB药物治疗2～3个月后GFR下降超过30%，正在服用肾损伤药物的患者；⑥顽固性高血压，药物控制效果不佳的患者；⑦妊娠或者准备妊娠患者。
1.3 治疗方法
所有患者均接受基础治疗，包括生活方式指导、饮食控制、运动、戒烟、戒酒、控制体重；其中包括血压控制在130/80mmHg以内；纠正贫血、维持水电解质酸碱平衡、钙磷代谢，调节血脂；糖化血红蛋白小于7%，中老年患者7～9%；每天钠盐摄入2000～2400mg，蛋白摄入0.6～0.8g/kg·d；血LDL-C小于2.26mmol/；患者不宜剧烈运动。以活动后轻松愉快，微微出汗，净增心率（运动后心率-安静时心率）≤20次/分，次日体力能恢复，有继续运动的欲望为强度适宜的标准。根据中医辨证分型不同，采用不同中药治则。雷公藤均采用小剂量10mg，每日三次，降压药物均采用厄贝沙坦（安博维）0.15g，每日一次，血压控制不佳者加量和（或）加用氨氯地平片。
1.4 观察指标
在疗程开始前、治疗3个月、6个月、12个月分别在我院测量患者血清胱抑素C（Cys-c）、尿微量白蛋白（mALB）、血清超敏C反应蛋白（CRP）、根据简化的MORD公式计算的eGFR(eGFR-MDRD）、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白（ALB）水平。
1.5 统计方法
结果以(x-±s) 表示，采用SPSS 10.0 软件进行统计学分析。治疗前与治疗后3月、6月、12月的血清胱抑素C（Cys-c）、尿微量白蛋白（mALB）、血清超敏C反应蛋白（CRP）、根据简化的MORD公式计算的eGFR(eGFR-MDRD）、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白（ALB）水平，均采用成组样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗前后临床指标变化见表。
2.2 根据统计学计算，患者治疗前Cys-c水平下降（P<0.05），结果有统计学意义；mALB水平下降（P<0.05），结果有统计学意义；CRP水平下降（P<0.05），结果有统计学意义；24小时尿蛋白定量水平下降（P<0.05），eGFR-MDRD水平上升（P<0.05），血清白蛋白（ALB）第六个月、第12个月上升（P<0.05），结果有统计学意义，第三个月上升，（P>0.05），结果无统计学差异。结果显示，雷公藤多苷与厄贝沙坦联合中药用于治疗糖尿病肾病，可显著降低蛋白尿，改善炎症反应，有效延缓糖尿病肾病进展。
2.3 不良反应及退出病例
35例患者均顺利通过临床观察，偶有出现胃纳欠佳，乏力等不适，经对症治疗后均好转。各组均未因出现严重胃肠道反应、肝酶上升、心电图变化而退出治疗的病例。
3.讨论
糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一。目前在西方国家，糖尿病肾病约占终末期肾衰竭的46%，而在我国，糖尿病肾病的发病率亦呈上升的趋势［1］。
吕仁和教授［2］认为，我国传统医学《内经》中“ 脾瘅”、“消渴”、“消瘅”实际上相当于现代医学的糖尿病前期糖尿病临床期和并发症期，糖尿病肾病肾功能不全属于“消瘅”范畴，包括消渴病继发的尿浊、水肿、肾劳、关格等，并与“肾消” 密切相关。糖尿病病程始终实际上贯穿着热伤气阴的基本病机，糖尿病肾病乃是消渴病日久，体质因素加以情志、饮食失调等，内热或伤阴，或耗气，或气阴两伤，或阴损及阳；久病入络，气虚血淤，痰热互相郁结，则成肾之症瘕，肾用失司。主要病位在肾，与肝、肺、脾等脏腑均有关系。兼见淤血、湿热、血虚、阳虚、痰湿等症。
我国对中医药防治糖尿病肾病研究也很重视，自“九五” 开始，就开始把糖尿病肾病的中医药治疗列为国家科技攻关和科技支撑计划重点项目。赵进喜等教授［3］主持国家“ 九五”、“十五” 科技攻关和“十一五”科技支撑糖尿病肾病中医药防治项目。提出的糖尿病肾病分期辨证治疗方案”，被作为国家中医药管理局重点推广的临床路径。对于糖尿病肾病的治疗，学者对病因病机的认识与临床治疗经验结合，形成自己独特的治疗思路，继而产生了专法专方。
雷公藤是目前我国临床上使用较多的药物，通过可减少抗原抗体复合物的沉积，维护肾小球基底膜屏障的完整性，适合于治疗单核细胞介导的肾炎，对IgA肾病的细胞免疫和CD44表达具有抑制作用。此外，还可抑制肾小球系膜细胞增生及调控细胞因子网络，延缓肾小球硬化，减轻肾脏系统症状［4］。大量的的随机对照试验证明，ACEI /ARB 类降压药联合雷公藤可有效抑制早期肾病向临床肾病的进展以及临床肾病终点事件的发生［5-7］。而我国中医药对于糖尿病肾病有自己独特的疗效，不但能减少药物副作用，配合应用能显著减少患者蛋白尿，延缓肾功能的进展［8］。
本研究未发现服用雷公藤多甙片后患者消化道，肝功能等未出现明显不良反应，可能与中药的减毒增效作用相关。另外，此次观察尚无法确定中药、雷公藤多苷、厄贝沙坦两两搭配以后治疗效果。三者在治疗糖尿病肾病的过程中发挥作用的机制及相互影响，需要进一步临床实验中观察。
【参考文献】
[1]王海燕.肾脏病学.第3版.北京:人民卫生出版社.2008. 1414-1434.
[2]高彦彬，吕仁和，王秀琴等.中医治疗糖尿病肾病的临床研究.中医杂志，2002，38 (2):96～99.
[3]赵进喜，牟新，王世东等.中西医结合治疗糖尿病肾病肾功能不全失代期临床分析.中医药学刊，2005，23(3):440.
[4］Chen Y，Chen X，Zhao X，et al.Tripterygium wilfordi Hook F(a)traditional Chinese medicine )for primary nephrotic syndrome Cochrane Database Syst Rev，2013，8: CD008568.
[5]顾左宁.雷公藤多苷片治疗肾性蛋白尿机制及案例分析.中国中西医结合肾病杂志，2008，9(8):744-745.
[6]赵润英，唐补生，施肖力等.雷公藤多苷联合缬沙坦治疗糖尿病肾病46例临床疗观察.中国中西医结合肾病杂志，2011，12(9):811-813．
[7] Zhu B，Ph D，Wang Y，et a1.Tripterygium Preparations for the Treatment of CKD：A Systematic Review and Meta-analysis.Am J Kidney Dis，2013，62(3):515-530．
[8]田风胜，王元松，苏秀海等.平秘补肾汤治疗糖尿病肾病临床研究[J].中国中医药信息杂志，2013.20(11):75-76.
论文作者:周海龙,吴思军,邵国民
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第27期
论文发表时间:2016/10/8
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