甘肃省庆阳市人民医院普外二科, 甘肃庆阳 745000
摘要 目的：应用自拟清胰承气汤加丹参酮ⅡA磺酸钠对急性胰腺炎患者进行临床疗效观察。方法：将106例急性胰腺炎患者随机分为治疗组和对照组，每组各53例。治疗组：在对照组的基础上给自拟清胰承气汤加丹参酮ⅡA磺酸钠治疗；对照组给予西医常规治疗。结果: 治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，治疗组手术率、并发症率、死亡率均明显低于对照组(P<0.05)；治疗组主要临床症状体征消失时间、平均住院时间，血淀粉酶、血钙恢复正常时间均比对照组短，两组比较差异均有显著性(P<0.05)。结论：应用自拟清胰承气汤加丹参酮ⅡA磺酸钠治疗急性胰腺炎能够起到协同和加强作用，优于单纯西医治疗，值得临床推广应用。
关键词: 自拟清胰承气汤；丹参酮ⅡA磺酸钠；急性胰腺炎
1资料与方法
1.1 病例选择与分组
选择2012年1月-2015年1月在我院住院治疗的106例急性胰腺炎患者，所有患者均经临床及血、尿淀粉酶、肝肾功能、血常规、血pH、氧分压、B超和CT检查确诊为AP，全部病例均符合2002年世界胃肠病大会急性胰腺炎诊治指南的标准。按入院先后顺序数字表法随机分为两组。治疗组53例，男36例，女17例；年龄21～79岁，平均(56．5±10.9)岁；病程1～66 h，平均(8.6±6.5)h；胆源性27例，暴饮暴食18例，高脂血症4例，无明显诱因4例；CT提示：53例胰腺均有不同程度肿大，并发腹膜炎43例，黄疸10例，腹水7例，肠梗阻5例，休克2例，低氧血症3例；白细胞>10×109／L 44例，血钙1.5～2.0 mmol／L 45例。对照组53例，男30例，女23例；年龄23～76岁，平均(58.7±10.3)岁；病程3-70 h，平均(9.2±6.9)h；胆源性30例，暴饮暴食16例，高脂血症3例，无明显诱因4例；CT提示：53例胰腺均有不同程度肿大，并发腹膜炎42例，黄疸10例，腹水6例，肠梗阻3例，低钾血症1例，肾功能不全1例；白细胞>10×109／L 43例，血钙1.5～2.0 mmol／L 45例。两组患者资料比较差异无显著性，具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均予常规治疗，包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡失调、吸氧及心肺肝肾等器官功能的监测及支持，抗生素应用及营养支持，应用生长抑素及制酸药物等治疗。对照组为常规治疗。治疗组在对照组的基础上应用自拟清胰承气汤（柴胡10g 黄芩10g 胡黄连10g 青木香10g 白芍12g 延胡索10 g 川楝子10g 姜半夏10g 生大黄后下10g 玄明粉冲服10g 枳实10g 厚朴10g甘草10g）为基础方随证化裁，伴恶心、呕吐者加竹茹10g,腹痛甚者加蒲黄10g、五灵脂10g ，胆道感染者加茵陈30g、郁金10g、板蓝根30g、蒲公英30g，水煎约500ml，分3次口服或从胃管注入，日服一剂，重度肠麻痹者可同时中药灌肠；丹参酮ⅡA磺酸钠50mg配5%葡萄糖或0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，一日一次。
1.3 测定指标 观察各组治疗前后血、尿淀粉酶、C反应蛋白、血常规、血钙、血脂肪酶及腹部B超、CT检查结果；
1.4 统计学处理 测定数据计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示。数据均由SPSS 16.0统计软件处理。计量资料应用t检验；计数资料应用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组间一般情况比较
两组患者的一般临床资料见表1。两组患者在性别、年龄方面在统计学方面没有显著性差异（P>0.05）。对照组和治疗组的病程分别为（8.6±6.5）和（9.2±6.9）年，在统计学上没有显著性差异（P>0.05）。
2.2 两组疗效比较（表2）
治疗组53例，显效39例( 73.6％)，有效12例(22.6％)，无效2例（3.8％，其中1例手术，1例因MODS死亡），总有效率96.2％ ，手术率1.8％，并发症率1.8％，死亡率1.8％；对照组53例，显效31例(58.5％)，有效12例(22.6％)，无效10例( 18.9％，其中8例外科手术治疗，1例因并发急性肾功能衰竭死亡，1例因MODS死亡)，总有效率81.1％，手术率15.1％，并发症率3.7％，死亡率3.7％。两组总有效率比较差异有显著性(P<0.05)，对照组手术率、并发症率、死亡率均高于治疗组，差异有显著性(P<0.05)。见表2。
3 讨论
3.1 AP的发病机理
急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP)的发病机制比较复杂，大多数研究者认为急性胰腺炎是腺胞内胰酶异常激活的结果，腺胞内的胰酶激活诱导胰腺实质的正常自身消化所导致的急性炎症，中医认为，AP属于“腹痛”、“胃脘痛”、“胁痛”、“胰瘅”等范畴。目前，治疗本病趋向于非手术治疗的中西医结合疗法已成共识。西医治疗以抑制胰腺分泌、对症治疗、防治感染等为主，中医治疗以通里攻下法为主，常用大承气汤、清胰汤等方药治疗。SAP肠道功能衰竭可导致肠道细菌移位和内毒素血症，并进一步激活网状内皮系统产生大量炎症介质，放大炎症反应，最终发生全身炎症反应综合征(SIRS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，形成“第二次打击”。病理情况下的肠道蠕动减缓甚至阻滞，可导致细菌过度生长，产生过量的内毒素和某些损伤肠黏膜屏障的酶，引起肠道细菌移位和内毒素血症。由于AP发病过程常伴有胰腺及全身微循环障碍，血管通透性增加，血小板聚集活化，血黏度改变，而这恰属于中医“血瘀证”的范畴“不通则痛”。应用“通里攻下、活血化瘀”之法，可改善全身血液流变学，疏通微循环，减轻胰腺细胞的损伤和坏死，减轻或预防胰腺炎时全身多脏器微循环障碍，阻止多脏器功能衰竭的发生和进展。
3.2自拟清胰承气汤的方义分析及现代药理研究
自拟清胰承气汤是在前人运用中药治疗急性胰腺炎的经验的基础上发展而来，该方由柴胡、黄芩、胡黄连、青木香、白芍、延胡索、川楝子、姜半夏、生大黄、玄明粉、 枳实、 厚朴、甘草等药物组成，该方由治疗急性胰腺炎常用中药方剂（大承气汤与清胰汤）合用加减化裁而来，共奏通里攻下、清热解毒、疏通气机之效。方中大黄能清热解毒、泻下通腑，对SAP发病的多个环节存在调节作用[1]。主要包括：(1)促进胃肠运动，缓解腹部症状；(2)抑制胰酶释放及其活性；(3)松弛Oddi括约肌，促进胆汁和胰液的排泄；(4)增强肠黏膜的防御功能，防止肠道菌群移位；(5)抑制多种细胞因子；(6)清除氧自由基；(7)改善微循环；(8)保护胰腺细胞。柴胡、枳实可以促进胃排空，柴胡还促使内源性糖皮质激素分泌，抑制炎症；白芍缓解平滑肌痉挛，枳实、厚朴、玄明粉增加小肠蠕动，抑制大肠球、杆菌作用，抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白，防止内毒素诱发DIC；黄芩降低血三酰甘油与胆固醇含量，减轻脂质过氧化。川楝子行气消胀止痛。赵连根[2]等研究发现，延胡索对胰蛋白酶和弹性蛋白酶的抑制作用最强。黄宗文等[3]研究发现，通里攻下法能促进肠蠕动，减少肠道内毒素吸收，从而减轻细胞因子和炎症介质的激活，对多器官起保护作用；通下能降低肠内压力，有利于胆汁和胰液的引流，阻止胰酶过度分泌和激活，起到釜底抽薪的作用。陈亚峰等[4]认为通里攻下方药对AP的治疗作用是多环节、多靶点的，主要是促进胃肠运动，保护肠黏膜屏障，并发现通里攻下方药可以改善胰腺微循环，杀灭肠道细菌和减少内毒素，抑制细胞因子从而阻断其级联反应。
4.结论
根据对比结果，我们应用自拟清胰承气汤加丹参酮ⅡA磺酸钠治疗急性胰腺炎，共同发挥通里攻下、清热解毒、疏通气机、活血化瘀的作用，阻断AP的多个重要环节，改善病变局部和全身反应，能及时为患者减轻病痛、缩短治疗，减少并发症的发生，防止病情进一步发展和恶化，二者合用能够起到协同和加强作用，治疗效果明显，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张喜平,石焱,陈桦,等.中医通里攻下治疗急性胰腺炎的研究进展[J].世界华人消化杂志2008,16(9):987．
[2]赵连根,伍孝先,陈玉玲等.治疗急性胰腺炎中药筛选及药理作用研究.中国中西医结合外科杂志,1996,2（5）:329-333.
[3]黄宗文,蒋俊明,张肇达,夏庆,陈光远,赖珍玉.益活清下法为主治疗重症急性胰腺炎胰外器官损害与死亡原因分析.成都中医药大学学报,1999,22（1）：26-28
[4]陈亚峰,奉典旭,韩峰.通里攻下法治疗急性胰腺炎的机制研究进展.上海中医药杂志,2008,42(3):75-78
论文作者:李忠锋,刘少飞
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/12
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