佳木斯市妇幼保健计划生育服务中心 154002
摘要：目的：探讨并分析末梢血糖测定对妊娠期糖尿病（GDM）筛查的诊断作用及相关意义。方法：用末梢血微量血糖仪检测（以下简称末梢微量）、静脉血生化分析仪检测（以下简称静脉生化）及静脉血微量血糖仪测量（以下简称静脉微量）3种方法对121例孕妇进行筛查比较。结果：3种方法有良好的相关性（P<0.01），相关系数分别为r（末梢微量～静脉生化）=0.677，r（静脉微量～静脉生化）=0.82，r（末梢微量～静脉微量）=0.781，且r（末梢微量～静脉微量）< r（静脉微量～静脉生化），说明不同部位血液血糖的差别大于检查方法不同造成的差别。发现GDM患者 5例，占4.13%（5/121），糖耐量异常（GIGT）共12例，发生率为 9.92%（12/121），末梢血糖与静脉血糖的直线回归方程为：静脉生化＝9.912+0.850×末梢微量（t=9.887，P=0.00），故得出最佳工作曲线，推算妊娠期糖尿病末梢血糖筛查阈值为8.5 mmol/L（153 mg/dl）。结论：末梢血糖有利于早期发现GDM和葡萄糖代谢轻度异常，与静脉血糖检测有很好的相关性，可利用于临床应用，重新计算并确定筛查标准可减少末梢血糖筛查的假阳性率。
关键词：妊娠期糖尿病（GDM）；静脉血糖；末梢血糖
[Abstract] Objective：To investigate and analyze the diagnostic value and significance of peripheral blood glucose test in screening for gestational diabetes mellitus（GDM）. Methods：for the detection of peripheral blood trace blood glucose meter（hereinafter referred to as the peripheral venous blood trace），biochemical analyzer detection（hereinafter referred to as the vein and venous blood biochemical）trace blood glucose meter measurement（hereinafter referred to as the vein trace）comparison of 3 methods for screening of 121 cases of pregnant women. Results：there is a good correlation between the 3 methods（P<0.01），the correlation coefficients were r（peripheral vein to trace =0.677，R（biochemical）vein vein to trace =0.82，R（biochemical）trace to trace =0.781 peripheral vein），and R（peripheral vein to trace trace trace ~（R）< vein vein Biochemistry），that different parts of the blood glucose difference is greater than the difference caused by different examination methods. Found in 5 GDM patients，accounting for 4.13%（5/121），impaired glucose tolerance（GIGT）a total of 12 cases，the incidence rate was 9.92%（12/121），the linear regression equation for peripheral blood glucose and venous blood glucose：venous biochemical = 9.912+0.850 *（t=9.887，P=0.00）peripheral trace，so that optimum operation curve，calculation of pregnancy diabetic peripheral blood glucose screening threshold of 8.5 mmol/L（153 mg/dl）. Conclusion：peripheral blood glucose is conducive to early detection of mild abnormal GDM and glucose metabolism，and it had a good correlation with venous blood glucose detection，can be used in clinical application，to calculate and determine the standard screening can reduce the false positive rate of peripheral blood glucose screening.
Gestational diabetes mellitus（GDM）；blood glucose；peripheral blood glucose
妊娠合并糖尿病是妊娠期最常见的内科合并症之一，其发生率逐年升高。它包括妊娠前患有糖尿病者（称之为糖尿病合并妊娠）和妊娠期糖尿病（GDM），后者占妊娠合并糖尿病的80%～90%，目前我国GDM发病率为1.31%～3.75%[1]。妊娠合并糖尿病对母婴有诸多不利影响，如易造成羊水过多、妊娠期高血压疾病、破膜早破、巨大儿、死胎、胎儿畸形等，孕妇本人随年龄的增长，约50%～60%妊娠结束后可发生临床糖尿病，因此提高对妊娠期糖尿病的认识，对于早期诊断、早期治疗十分重要。妊娠期糖尿病糖筛查试验已广泛应用于临床，以检测静脉血糖为准，但检测静脉血糖耗时、繁琐、不经济、检测血量多、不易为患者所接受，目前临床多用末梢血糖检测代替静脉血糖检测，但末梢血糖检测值是否能真正反映实际血糖值呢？且能否代替静脉血糖行糖筛查试验呢？笔者于2004年10月～2005年6月，重点对 803名妊娠24～28周妇女作妊娠期糖尿病筛查试验，以了解末梢血糖检测在妊娠期糖尿病筛查中的可行性并探索筛查标准。
1 材料和方法
1.1 研究对象
选择2004年10月～2005年6月在我院产科门诊进行产前检查的孕24～28周孕妇共803例，其中末梢血糖筛查阳性（血糖值≥7.8 mmol/L）121例，年龄 22～43岁，平均 27.9岁，其中第 1胎 110例，第 2胎11例，孕23+2～37+5周，平均26+4周。
1.2 检测仪器与试剂
末梢血糖测定使用强生SURESPEPPLUS微量血糖仪及配套的血糖试纸进行测定，每日校准血糖仪，测试时室温保持在15～35℃，静脉血糖测定使用Beckman-LX20葡萄糖氧化酶法试剂盒，应用荷兰产半自动生化分析仪测定，静脉血糖均在取血后1 h内测定。
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1.3 检测方法
孕妇受试前3 d正常饮食，受试日将50 g葡萄糖溶于200 ml温水中，3～5 min内喝下，1 h后取指尖末梢血一滴于微量血糖仪，若末梢微量血糖值≥7.8 mmol/L为阳性，则同时抽肘静脉血2 ml于生化分析仪检测静脉生化血糖并取其中一滴静脉血滴于微量血糖仪测静脉微量血糖，如静脉生化血糖仍≥7.8 mmol/L则诊断50 g葡萄糖负荷试验（50 g GCT）阳性，并嘱于3 d后上午 8点进一步行 75 g葡萄糖耐量试验（75 g OGTT），于空腹和服糖后 1 h，2 h，3 h分别查静脉血糖，以明确是否为妊娠期糖尿病。
1.4 诊断标准
静脉血糖50 g GCT正常值为7.8 mmol/L（140 mg/dl），静脉血糖75 g OGTT正常值为5.6，10.3，8.6，6.7 mmol/L（100，185，155，120 mg/dl）[4]，如其中有 2项或2项以上达到或超过上述标准，以及空腹血糖≥5.8 mmol/L 2次，或50 g GCT血糖≥10.6 mmol/L且空腹血糖≥5.8 mmol/L即被确定为GDM；如有1项达到或超过上述标准或OGTT 2 h静脉血糖为6.6～9.1 mmol/L者，为妊娠期糖耐量受损（GIGT）[2]。
1.5 统计方法
采用SPSS 11.5软件包，相关和直线回归方法进行统计分析，作出最佳工作曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）得出末梢血糖筛查异常阈值，结果采用D检验，F检验，t检验和方差分析（血糖单位换算：1 mmol/L=18 mg/dl）。
2 结果
2.1 GCT筛查结果
121例末梢血糖≥ 7.8 mmol/L的孕妇进一步行静脉血糖和静脉微量血糖检测，结果静脉血微量血糖仪检测血糖≥ 7.8 mmol/L者为96例，静脉血糖≥7.8 mmol/L为88例，末梢血糖检测符合率为72.7%（88/121）。
2.2 75 g OGTT筛查结果
88例孕妇 GCT阳性，进一步行 75 g OGTT，用静脉血糖诊断标准发现GDM患者5例，占末梢血糖筛查阳性者的4.13%（5/121），占总人群的0.49%（4/803），1项高于标准者 12例，其中空腹血糖≥5.6 mmol/L 1例，1 h≥10.3 mmol/L 3例，2 h≥8.6 mmol/L 2例，3 h≥6.7 mmol/L 6例，因此GIGT共 12例，占末梢血糖筛查阳性者的9.92%（12/121），占总人群的1.49%（12/803）。
2．3 三种血糖值的相关性分析
将121例孕妇GCT值进行正态D检验，证实各时段血糖值基本呈正态分布，并将静脉血糖值与末梢血糖值、静脉血糖与静脉末梢血糖、末梢血糖与静脉末梢血糖分别作两两比较其相关性，结果是：三者有明显相关性（P<0.01），呈正相关，r（末梢微量～静脉生化）=0.677，r（静脉微量～静脉生化）=0.82，r（末梢微量～静脉微量）=0.781，经F检验P<0.01，且r（末梢微量～静脉微量）
2.4 三种血糖值两两比较，列出直线回归方程。
观察此三条方程发现：根据第一条方程：静脉生化＝9.912+0.850×末梢微量，经t检验（t值为9.887）及方差分析（F值为97.750）其显著性均为0.00，故 在0.02水平末梢微量与静脉生化具备直线关系。由此得出最佳工作曲线及得出末梢血糖筛查异常阈值，即如按静脉血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）标准行GCT筛查，则末梢血糖检测标准为8.5mmol/L（153mg/dl）。
3 讨论
3.1 孕妇的糖代谢有特殊的变化，妊娠20周前，主要受大量增加的雌、孕激素的影响，尤其是雌激素能刺激胰岛分泌及外周组织利用葡萄糖，抗胰岛素作用不显著，故理论上妊娠早期较少发生GDM[3]。孕20～24周以后，妊娠特有的各种抗胰岛素物质，如：胎盘生乳素、肾上腺皮质激素、生长激素及甲状腺素等使血糖增高的激素随孕月的增长分泌量逐渐增加，另外，细胞膜上的胰岛素受体在孕晚期明显减少，使外周组织对胰岛素的敏感性降低，上述因素综合作用使妊娠期特别是孕晚期的孕妇处于一种致糖尿病状态，此时机体若不能代偿性增加胰岛素分泌，克服妊娠后期出现的胰岛素相对不足，即可发生GDM[4]。因此，第一，二，三届GDM国际学术会议建议对所有孕妇进行GDM筛查[5，6]，第二届国际GDM专题讨论会推荐以50 g GCT作为GDM的筛选试验，并提出静脉血糖≥7.8 mmol/L为50 g GCT筛选试验异常标准[5]。但检测静脉血糖耗时、繁琐、不经济、检测血量多，如能简化传统的静脉采血进行筛查的方法，则更加适应筛查的需要。
3.2 在国外，微量血糖仪已广泛应用于糖尿病病人的自我监测[7]，它快速、简便、经济、准确，但能否代替静脉血糖用于妊娠期糖尿病的筛查和诊断，则有不同的观点[8，9]。本组结果表明，末梢血糖水平高于静脉血糖，末梢血糖的符合率为72.7%（88/121），究其原因，可能有两种影响因素存在，一种可能为不同检测部位血糖本身有差别，如末梢血更接近动脉、含糖量较高。另一种可能因素为微量血糖仪和生化分析仪检测方法不同导致结果有差别。故本研究采用末梢血微量血糖仪检测（末梢微量）、静脉血生化分析仪检测（静脉生化）及静脉血微量血糖仪测量（静脉微量）3种方法对121例孕妇进行筛查比较，来判断何种因素影响起主导作用。结果发现3种方法所得结果有良好的相关性（P<0.01），相关系数分别为r（末梢微量～静脉生化）=0.677，r（静脉微量～静脉生化）=0.82，r（末梢微量～静脉微量）=0.781，r（末梢微量～静脉微量）
3.3 由于末梢血糖检测假阳性高于静脉血糖，末梢血糖的符合率72.7%（88/121），故如用静脉血糖≥7.8 mmol/ml的筛查标准用于末梢血糖检测，易导致需做OGTT人数增加，如本研究使用末梢血糖筛查，即可能增加了33例患者进行OGTT，由此原因邓小林等认为用末梢血糖诊断不宜临床推广应用[10]，但本研究结果证实，末梢血糖与静脉血糖检测有很好的相关性，可以作为GDM筛查的方法之一应用于临床，进一步推算出末梢血糖与静脉血糖的直线回归方程：静脉生化＝9.912+0.850×末梢微量，并由此得出最佳工作曲线及得出末梢血糖筛查异常阈值8.5 mmol/L，以此标准进行末梢血糖筛查则可避免过多的患者行OGTT试验，减少末梢血糖筛查的假阳性率。
3.4 末梢血糖检测对GDM筛查的意义：GDM对母婴的危害越来越受到人们的重视，对妊娠妇女进行筛查是及时发现GDM最有效的手段。本研究结果表明，末梢血糖筛查与静脉血糖筛查有很好的相关性，筛查异常阈值为8.5 mmol/L，末梢血糖检测代替静脉血糖检测对孕妇进行血糖筛查是可行的。此方法方法简便、费用低，孕妇易于接受，有利于临床推广应用。
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论文作者:张佳夫
论文发表刊物:《健康世界》2017年第8期
论文发表时间:2017/6/23
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