四川省宜宾市第二人民医院眼科 四川宜宾 644000
摘要：目的 探讨角膜穿通伤清创缝合术中应用透明质酸钠的临床效果。方法 2011年06月～2013年12月对宜宾市第二人民医院眼科45例角膜穿通伤患者清创缝合术中应用透明质酸钠维持前房深度，回复虹膜。结果 随访6个月～2年，瞳孔保持圆形或近圆形41例（91.1%），虹膜轻微前粘连、瞳孔轻度变形4例（8.9%）。最佳矫正视力均较术前显著提高，0．05～0．25者28眼（62.2%），0．3～0．5者10眼（22.2%），0．6～0．8者7眼（15.6%）。结论 角膜穿通伤缝合术中应用粘弹剂维持前房深度，还纳虹膜，便于角膜伤口的对位和缝合，保护角膜内皮、晶状体，可以减少并发症的发生，是一种简单又有效的手术方法。
关键词：角膜穿通伤；透明质酸钠；缝合
角膜穿通伤是眼科较常见且较严重的眼外伤，对视功能影响极大。如未经及时正规的治疗，容易引起严重视功能损伤、球内感染，严重的将摘除眼球。该疾病常伴有不同程度的虹膜组织脱出，嵌顿于穿通伤口。如处理不良，术后常有虹膜前粘连、瞳孔变形移位、继发性青光眼等，严重的可并发交感性眼炎。所以，正确处理嵌顿的虹膜组织非常关键。我院自2011年06月～2013年12月在45例角膜穿通伤伴虹膜嵌顿患者的清创缝合术中使用透明质酸钠凝胶（山东福瑞达集团生产，商品名“爱维”，Sodium Hyaluronate），取得良好效果。现报告如下。
l 资料和方法
1．1 一般资料 本组共45例（45眼），其中男38例，女7例；年龄4-68岁，平均32．8岁。右眼26例，左眼19例。受伤原因：均为锐器伤。受伤时间：1-36小时，平均19小时。伴有晶体损伤混浊14例。术前视力：光感7眼，手动6眼，数指6眼，0．O2～0．1者13眼，0.1以上者13眼。
1．2 手术方法 手术均在Carl-Zeiss手术显微镜下进行，成人采用盐酸丙美卡因滴眼液（爱尔凯因）表面麻醉及利多卡因球结膜浸润麻醉，儿童则请麻醉科医师会诊行全身麻醉。开睑器开眼睑，用妥布霉素稀释液充分冲洗结膜囊、角膜伤口和脱出嵌顿的虹膜组织。清除干净角膜穿通伤口污染物、剥离虹膜表面渗出膜。于上方角膜缘用15°穿刺刀穿刺进入前房做辅助切口。经此穿刺口向前房内注入透明质酸钠，将脱出的虹膜组织回复，借助透明质酸钠分离和推压作用多可顺利恢复虹膜。对脱出虹膜组织需尽可能给予恢复，仅对确实污染严重或明显缺血坏死的虹膜才酌情予以剪除。用lO-0 Alcon显微缝线间断缝合角膜伤口，缝合深度达角膜厚度1/2～2/3，缝线间距约1．5～2 mm。缝合过程中若角膜穿通伤口较长，虹膜脱出较多，难以一次性将脱出的虹膜复位，可边缝合角膜边回复虹膜。最终使虹膜完全回复，瞳孔接近圆形。缝合结束后，玻璃酸钠冲洗针头自辅助切口伸入至伤口处平扫数次，确保内面无虹膜粘连嵌顿。并借助粘弹剂适当推挤虹膜，促进瞳孔成形。行前房冲洗，置换出前房内透明质酸钠，并可借此检查角膜缝合是否达水密状态。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对合并晶体前囊膜已破裂的外伤性白内障，皮质混浊溢入前房，会在短时间内产生晶体皮质过敏性眼内炎继发性青光眼，需行晶体皮质冲洗，稳定后在II期行人工晶体植入术。而对晶体混浊程度轻，囊膜无破裂、皮质无溢出者，不必处理白内障，待情况稳定后II期行白内障手术。术毕结膜下注射盐酸去甲万古霉素20mg、地塞米松2.5mg。术后全身及局部应用抗生素、激素、非甾体类消炎药、阿托品散瞳。眼压高者行降眼压治疗。
2 结 果
45眼角膜穿通伤患者术后角膜伤口对位好，均达水密状态，无漏水，前房深度正常，无感染性眼内炎或交感性眼内炎发生。瞳孔保持圆形或近圆形41例，虹膜轻微前粘连、瞳孔轻度变形4例。最佳矫正视力均较术前显著提高，0．05～0．25者28眼，0．3～0．5者10眼．0．6～0．8者7眼。
3 讨论
角膜穿通伤是眼科急诊，需尽早行角膜穿通伤清创缝合术，使眼球由开放状态恢复为完全闭合状态。处理伤口处的虹膜、水密缝合角膜裂口及形成前房是角膜穿孔伤缝合术的三个关键环节[1]。因角膜穿通性外伤时瞬间房水外流、眼内压骤降等特性，容易导致不同程度的虹膜组织脱出，嵌顿于穿通伤口。以往传统方法是前房内注入平衡盐溶液加深前房，然后用虹膜恢复器辅助复位虹膜，操作困难，往往不能将虹膜完全复位，且容易损伤晶状体。并且反复骚扰虹膜会引起脱色素，术后容易引起虹膜萎缩、虹膜粘连，给二期处理白内障增加难度。将透明质酸钠应用于角膜穿通伤清创缝合手术中，全部顺利完成手术。医用透明质酸钠为大分子黏多糖，在眼内不发生代谢，但可通过小梁网逐渐被排出眼外，具有高黏弹性和假可塑性，注入眼内后只停留于注射位置，具有良好的维持空间和保护眼内组织的功能，多用于白内障手术及青光眼术后前房消失的恢复[2]。角膜穿通伤清创缝合术中使用粘弹剂不仅可以维持前房深度、保护角膜内皮，还能分离组织、帮助止血、防止术后粘连；角膜穿通伤患者多伴有虹膜脱出、嵌顿，使用粘弹剂比较容易使虹膜复位，恢复圆瞳孔[3]。透明质酸钠注入前房后能够有效充填前房，维持稳定的手术空间，并在虹膜、角膜内皮和晶状体等组织表面形成一层保护膜，减少接触损伤机会。透明质酸钠无色透明，具有润滑作用，器械可自由通过，不影响手术视野，利于准确定位角膜创面的缝合深度，使伤口对合精确，水密性好，术后角膜散光小，前房形成好；术中前房少量残留也可经房水循环代谢很快清除。对于少数角膜穿通伤伤口不规则，即使缝合后也不能达到水密状态，前房内需有意留置部分透明质酸钠维持前房及眼压。通过术中使用透明质酸钠，即使受伤时间超过24小时的伴有虹膜嵌顿的角膜穿通伤，在剥离虹膜表面的渗出膜后，仍有可能将虹膜回复，而不一定笼统的将嵌顿的虹膜剪除。
因此，笔者认为角膜穿通伤清创缝合术中使用透明质酸钠，可有效降低手术难度，减轻组织损伤，快速回复虹膜，使瞳孔圆形或近圆形态，最大程度地恢复眼球功能，而且虹膜再粘连等手术并发症发生率低，是一种简单又有效的手术方法。
参考文献：
[1]马雪英，张蓉，李凌.透明质酸钠在角膜穿孔伤缝合术中的应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（11）：862-863.
[2]江涛，马轶群，等．黏弹性物质在角膜裂伤缝合术中的应用．中国实用眼科杂志，2003，21（1）：864—866．
[3]王国强，张文斌，丁颖，等．角膜穿孔伤手术中粘弹剂的应用[J]．河北医药，2009，31（05）：577．
论文作者:谭,洪
论文发表刊物:《健康世界》2015年1期
论文发表时间:2015/9/11
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