鹤岗市中医院 154100
【摘 要】快速康复外科指的是通过相应的医学证据，采取一系列手术期的优化措施。在快速康复外科中侧重于临床上多个学科的合作，从而使患者的预后得到有效改善，有利于降低并发症发生的概率，从而缩短患者住院的时间。在快速康复外科中各个环节均需要麻醉，因此应提高对麻醉的重视。
【关键词】快速康复；临床麻醉；麻醉方式
在快速康复外科中麻醉主要应用在术前宣传教育、评估优化、液体治疗与体温监控以及术后镇痛等环节，具有重要的使用价值。
一、快速康复外科
快速康复外科也可以称之为手术快通道、加强康复路径等，英文简称为ERAS。通过一系列有证可寻的医学证据，对手术期相应的处理措施进行优化，集合麻醉、微创手术和镇痛等多方面。并且在临床上需要多个学科共同合作，进而实现手术后相关并发症发生概率的降低，并降低患者的术后死亡率，实现患者住院时间的缩短，从而减少患者所需支付的医疗费用。最初是由丹麦的一位外壳医生提出该理念，该医生指出导致患者手术后出现并发症以及死亡的原因是多模式的，因此通过单一模式的方法进行干预，无法达到较好的预后效果。在2001年，快速康复外科的概念被提出，核心思想便是通过改进医疗行为，并对各项手术前期、中期和后期具有较好效果的方法进行应用。从而使患者的应激反应最大限度的降低，减轻患者的痛苦，并使患者早日恢复正常的器官功能，最终使患者恢复至健康状态。随着对病理、生理等深入了解，北欧地区的部分国家最先成立了快速康复外科合作组织。该理念迅速在世界范围内传播，并得到了广泛的应用。快速康复外科的理念最初被应用在心血管的外科手术上，并在结直肠外科中得到深入研究，促进了该理念的进一步完善与发展。快速外科合作组织和国际外科代谢与营养协会等联合发布了指南共识，在该项指南中指出，在快速康复外科中的各个环节应用麻醉，具有重要的意义。如宣传教育、体温的监控、麻醉方式等方面。随着相关人员对该领域的不断研究和创新，使得一部分新的观点诞生。
二、快速康复外科和术前的评估与准备
在快随康复外科的管理中，对麻醉的介入进行了重点强调，且应在患者进行手术前，进行相应的评估和宣传教育。在麻醉门诊，由专业的麻醉医生针对患者自身的健康、风险等进行真实准确的评估，从而明确在进行手术前，应进行何种检查，并对术前应用的药品进行优化明确。通过用药等保障患者的健康状态、功能状态与生理状态，从而为预后打下较好的基础。还应将不必要的干扰减少，部分患者健康状态相对较好，因此在术前心电图等常规性的检查对预后不具有作用，因此无需进行。在手术前对患者进行相关的宣传教育，如手术的方式、麻醉方式等，有利于缓解患者对手术的恐惧心理，从而实现情绪上的环节，进而促进术后状态的恢复。患者在进行手术前通常应进行禁食，并补充相应的碳水化合物等。在开始手术前的一天患者应进行禁食，从而实现胃部的排孔，避免患者在手术过程中出现误吸，有利于手术风险的降低。依据循证医学证据，患者在手术前的夜间进行禁食，和手术开始前两个小时进行饮水的相比，胃容量并未发生减小，其胃液的ph值也为发生明显改变。
三、快速康复外科和麻醉方式的选择
伴随现代医学的不断发展与进步，麻醉医生的专业性与技术性得到了提升，且对神经生理学有了更深的认识与理解。使得区域麻醉、局部麻醉等方式得到了广泛认可，并且在临床手术中得到了较为广泛的应用。并且具有较好的镇痛效果与抗炎效果，对分解代谢可有效减轻，对消化道具有较好的保护功能，有利于膈肌麻痹的减轻等。并且对组织灌注具有较好的改善作用，具有较好的安全性，因此在快速康复中得到了应用。总之，联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉是快速康复外科提倡的观念，包括单次腰麻、腹横筋膜阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形式，同时综合考虑患者的个体情况及具体手术方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆联合麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，减轻手术应激反应，更有利于呼吸循环功能稳定，保护免疫功能，促进肠功能恢复，对患者的早期康复发挥积极作用。习惯上应用短效诱导药物和短效阿片类药物结合，短效肌松药可通过神经肌肉监测调整用量。麻醉维持可以应用短效吸入麻醉药物或通过静脉靶控输注丙泊酚行全静脉麻醉。
四、快速康复外科与术中液体治疗
快速康复外科管理强调目标导向液体治疗方案。患者术中晶体/胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。液体管理应该以生理指标为终点，在保证容量的情况下利用升压药维持平均动脉压，这一点在腰麻的患者中尤其重要，保证腹腔脏器的血供。快速康复外科方案中，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除非需要中心静脉通路使用药物，否则不建议放置中心静脉导管。
五、快速康复外科与术后镇痛的选择
快速康复外科方案强调优化的术后镇痛，其目标是缓解疼痛、促进早下地活动、促进胃肠功能恢复及进食、无并发症。对于开腹手术，硬膜外镇痛曾是公认的最佳镇痛策略。在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛，包括胃肠功能恢复、疼痛评分，不增加肠梗阻发生率，减少术后恶心呕吐的发生等。但有研究表明，与其他方式相比，硬膜外镇痛并不缩短住院天数，且术后并发症方面无差异。因此，硬膜外镇痛可能正在受到挑战。
对于腹腔镜手术，较开腹术后疼痛时间短，且经口进食时间早。目前，越来越多的证据表明快速康复外科中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式。因为其并不能使患者收益更多，如减少并发症或缩短住院时间，反而可能存在降低患者血压等风险。快速康复外科提倡根据患者的个体情况及手术创伤，实现术后多模式镇痛。包括术前超前非甾体抗炎药镇痛、硬膜外镇痛、静脉患者自控镇痛泵、静脉利多卡因、持续伤口浸润渗透、鞘内注射、神经阻滞等方法。通过多模式实现减少阿片用量，提高镇痛效果，促进患者生理和心理的尽快恢复。目前，已有大量随机对照试验证实，在结直肠手术中应用快速康复外科管理，可减轻手术应激，维持围手术期患者正常的生理功能，加快术后活动，进而实现减少病死率、加快恢复、缩短住院时间的目的。
综上，快速康复外科是以多学科协作为背景的创新围手术期临床路径，开展十几年来，已被证实可降低术后并发症、减少住院费用、缩短术后住院时间、提高生存率和术后生存质量、改善患者预后。麻醉在快速康复外科中的作用贯穿于整个围手术期。新近的文献提倡全面的评估和术前教育，减少禁食水时间，以患者为中心选择区域麻醉或联合麻醉，术中以目标导向进行液体治疗，体温监控，根据患者的个体情况及手术创伤术后多模式镇痛，实现改善围手术期麻醉管理和转归的目标。
六、结语
临床麻醉在快速康复外科中具有重要作用，并且在其中的各个环节得到了广泛应用，均具有较好的效果。在实际应用中，应结合患者的实际情况，并与医生自身的工作经验相结合，从而对麻醉方式进行合理选择，并充分发挥麻醉的术前评估、术后镇痛等方面的作用。
参考文献
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论文作者:李萍
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第09期
论文发表时间:2018/11/21
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