石静竹
（广西壮族自治区南溪山医院 541002）
作者简介：石静竹 女 广西桂林人， 现任广西壮族自治区南溪山医院感染性疾病科护师
【摘要】目的：探讨护理干预在肝硬化并上消化道出血患者中的应用效果。方法：对46例住院患者肝硬化失代偿期患者进行资料收集，了解其对本病的相关知识知晓情况，采取针对性的干预措施，并对患者实施必要的急救护理、饮食护理、心理护理等，出院时调查干预效果。结果：56例患者通过精心的护理、密切观察、及时有效的抢救、良好的心理干预，取得良好的护理和治疗效果。结论：护理人员及时的干预措施、有效的急救措施、认真的观察、熟练的技术，对上消化道出血患者的治疗及预后起着重要作用。
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；护理干预
中图分类号: R473.5 文献标识码:A
肝硬化是临床常见慢性肝病,由各种病因长期反复作用形成的慢性肝损害。肝硬化失代偿期会促使门静脉高压的形成，患者很容易发生静脉曲张，在一定因素的影响下，患者会出现曲张静脉破裂出血的情况，在临床中主要表现为呕血、便血、以及休克等症状[1] ，上消化道出血是肝硬化最为常见的并发症，且来势凶猛，出血量大，不易止血，易引发出血性休克和肝性脑病，病死率高[2]，患者由于对相关疾病知识和治疗方法认知不足，导致患者不能预测疾病的预后，不明白治疗与护理的复杂性，不懂得诱发消化道出血的危险因素，因此，采取正确的临床观察和合理的护理干预措施，对提高临床疗效，减少诱发因素、减少出血及再出血、降低死亡率及并发症有重要意义。我院对2009年9月至2013年收治的46例肝硬化并上消化道出血的患者实施护理干预，效果满意，现体会如下：
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年1月~2013年2月经我科诊断的上消化道出血患者56例，其中男39例，女17例，年龄35~67岁，均为肝硬化并发上消化道出血，所有患者经过临床诊断后均满足肝硬化的诊断标准，56例患者出血原因饮食不但30例，劳累10例，情绪、精神刺激6例，腹内压增高6例，其他4例，有出血史男35例，女11例，合并肝性脑病6例，均有不同程度的呕血、黑便和休克，经积极抢救治疗和护理康复出院35例，好转17例，死亡4例。
1.2 干预方法 入院及时了解患者对肝硬化并上消化道出血相关知识知晓、诊断和疾病程度以及对病程的了解情况，主要包括并发消化道出血时的各种诱发因素，如饮食不当、过度劳累、情绪精神刺激、服用某些药物、感染、腹内压增高等，在治疗过程中有针对性地制定护理干预措施，做好病情观察、基础护理、健康教育等，患者出院时再次进行相关知识知晓情况调查.
2 临床观察
2.1 病情观察 密切观察患者的生命体征和尿量，把对上消化道出血的患者对其周围循环状况放在首位，观察病人的呕血、黑便的颜色、性状和量，若呕吐鲜红色血液黑便量大变暗红色，提示有再度出血的可能，当患者出现口渴、头晕、恶心、肠鸣音亢进时，每15-30分钟测量一次生命体征，必要时心电监护，动态观察血压，如患者由平卧位改为坐位或者站位时血压出现下降，下降幅度超过15~20mmHg,心率加快上升幅度超过10/min,则提示血容量明显不足，是紧急输血的指征，若收缩压低于80mmHg,心率>120/min,往往提示已进入休克状态，必须积极抢救，详细记录24小时出入量。
2.2 观察患者的神志、生命体征 出血量在5%以下一般无明显症状，出血量超过5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%可出现烦躁不安，表情淡漠、四肢厥冷等休克症状[3]，予心电监护监测生命体征。
2.3 出血量的估计 隐血实验阳性，提示每日出血量>5~10ml，出现黑粪提示每日出血量在50~100ml，胃内积血250~300可出现呕血，一次出血量少于400ml为血容量轻度减少，可由组织间液与脾脏贮存的血液补充，出血量超过400~500ml可出现全身症状，如头晕、心悸、乏力等，短时间出血超过20%（1000ml），会出现口渴明显、出冷汗、脉速、血压下降等周围循环衰竭表现。
2.4 继续出血和再出血观察 患者虽然经积极的抢救但由于各种诱因和不可预知因素的存在患者仍有继续出血和再出血的可能：反复呕血和黑粪次数增多，质稀薄，呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进；虽经积极输血补液，临床观察或中心静脉压监护周围循环衰竭没有改善；护理人员要熟悉血象的观察，为抢救、治疗提供帮助信息，通过观察指标红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增加；无脱水或肾功能不全依据而氮质血症持续升高超过3~4d或再次升高，当出现上述症状和实验室指标时提示患者存在继续出血和再出血的征象。
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3 护理干预
3.1 急救护理
3.1.1 输血与止血 使用静脉留置针迅速建立两条静脉通道。输血应以新鲜血为主，因库血含氨较多，易诱发肝昏迷。在补充血容量的同时根据血压、脉搏、尿量等变化调整输液速度和量，防止因输液过多过快，血压升高致再出血或肺水肿、心衰的发生。
3.1.2 抢救物品的准备 准备好抢救器材，如氧气、吸引器、三腔二囊管、输液器、输血器等有关用物；同时备好抢救药物，如止血药升压药、镇静药等。
3.2 预见性护理 肝硬化合并上消化道出血病情急，变化迅速，密切加强生命体征的观察，持续监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度意识、尿量的变化，以及呕血、黑便情况，及早发现出血的早期症状，患者如出现胃部不适、咽部发痒、恶心、欲呕等应想到有呕血的可能，预见性地判断病情。当患者呕血时注意头偏向一侧，避免呕吐物误入呼吸道引起窒息，便血时采用平卧位，也可调整至患者自觉最舒适体位[4],密切观察病人有无头晕、心悸、皮肤粘膜苍白、血压下降、甚至休克等表现。做好抢救准备前备好抢救物品、药品以备抢救时需要。对有出血病史倾向较大的患者应提前抽取血型血交叉标本，以便出血时及时配血，尽早输血。
3.3 心理护理 心理失调是再次出血的重要诱因，恐惧、焦虑等情绪会导致迷走神经兴奋，是胃酸分泌增多，胃蠕动增加，从而增加胃粘膜的损伤而加重、诱发出血[5]，由于本病出血频繁、量大，极易给患者带来恐惧、不安等心理变化，呕血时及时清除污物，更换床单，安慰患者，消除恐惧，要经常到病房了解患者心理问题形成的主要原因针对不同的性格、爱好，因人而异制定干预措施，有预见性地对患者实行心理护理，做好入院宣教帮助患者熟悉环境，掌握患者基本信息，消除患者对环境、医务人员陌生感，通过现身说法、个别案例、系统讲解缓解焦虑，创建温馨的就医环境，此外家属的言行和态度对患者的情绪有直接影响，缓解家属的紧张心理，使家属对患者的病情及预后有一个全面了解，关心、支持、鼓励患者，通过与家属的共同干预，达到患者能够主动参与心理应激的调节，使患者以积极的心态配合治疗、护理工作。
3.4 饮食护理 饮食不当易划破曲张静脉，使食管粘膜充血、血流量增加，损伤食道粘膜导致出血，是肝硬化并上消化道出血的第一位诱因，可诱发肝性脑病和再出血。向患者及家属耐心讲解合理饮食的重要性，指导其进食，禁烟酒，不吃生硬、粗纤维及辛辣饮食，不喝浓茶、咖啡等刺激性饮料，有明显活动性出血予禁食，少量出血无呕血，无明显活动性出血时给予温凉、无刺激流质饮食，如豆浆，米汤等，大便潜血转阴可半流质饮食，无肝性脑病时予高热量、高蛋白、低盐易消化饮食，肝硬化伴腹水者，每天食盐不超过2g，予碳水化合物为主。
3.5 行为护理 患者出血期间要绝对卧床休息，病情允许时指导患者活动，按照患者治疗前的排便习惯制定活动计划和时间，指导患者排便过程中要集中注意力，不看书、报纸、玩手机，并且告知以后坚持在固定的时间排便，养成定时排便的习惯[6],有出血史的患者每次大便后要注意观察大便量、颜色和性状，告知患者用力排便增加腹内压也是诱发上消化道出血原因之一。
4 结论
肝硬化并上消化道出血是临床常见急危重症[7]，发病突然病情凶险，大量呕血、黑便使患者产生恐惧心理，对疾病的预后有很大的心理压力，因此对护理工作的要求比较高，护士针对可能发生的并发症，把护理工作做在并发症发生之前，增强预见，以有效减少或避免了并发症的发生，确保了治疗工作顺利进行。在健康教育方面做到了全面了解患者病情准确掌握并疏导心理问题，指导患者建立良好的饮食习惯，避免食用干硬、刺激性食物，严禁饮酒；养成定时大便的习惯，保持大便通畅。禁止使用对肝脏有损害的及刺激性药物，定期复查，出现异常及时就诊。让患者详细了解自己疾病的相关知识和信息，注意诱发因素，防止再出血，从而降低死亡率以及降低肝性脑病的发生率，提高了生活质量。
4参考文献
[1] 张文兴，梁长虹，高强3DDCEMRP在评价肝硬化门脉高压症门静脉系统血管解剖及侧枝循环的价值，中国临床医学解剖学杂志，2009,27（4）：415-419.
[2] 黄颖,肝硬化上消化道出血病人的护理|C|.全科护理2010.11（8）:3044—3045
[3]刘灵芝。48例上消化道出血临床护理体会，中国实用医药，2009,4（7）：220-221
[4] 杨永强，60例肝硬化合并上消化道出血的临床特点[J],中国当代医药，2010,17（9）：171.
[5] 安久颖，杨艳丽，肝硬化合并消化道出血患者不同时期的心理状态及护理，中国医药科学，2011，1:135-136
[6] 倪东方，护理干预对肝硬化上消化道出血疗效的影响，中国实用护理杂志，2011,27（15）:12-13
[7] 刘建萍，重症食管胃静脉曲张出血病人的护理，[J]护理研究，2012.25（3c）.827
论文作者:石静竹
论文发表刊物:《世界复合医学》（下）2015年第1卷总第8期
论文发表时间:2015/11/2
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