王拱辰１ 王 萍２
１．大连市第六人民医院 辽宁 大连 １１６１１３;２．遵义医学院 贵州 遵义 ５６３０００ 作者简介:王拱辰与王萍并列第一作者,王萍,女,硕士研究生,现在烟台市烟台山医院工作通信作者:王拱辰,主任医师,医学博士,硕士生导师.
【摘要】 目的 探讨VAP评分模型对预测食管静脉曲张程度及出血的预测价值的评估.方法 ２０１２年１月１日至２０１３年１１月１日在大连市第六人民医院住院行胃镜检查及CT检查的肝硬化患者１８９名,记录其住院期间的血常规、肝功能测定、CT下测量的脾脏多维指数及胃镜检查报告.依照胃镜报告食管静脉曲张分级将其分为无静脉曲张组、轻度静脉曲张组、中度静脉曲张组、重度静脉曲张组及静脉曲张出血组分别绘制各个预测模型的ROC曲线,计算曲线下面积,评价各个预测模型对食管胃底静脉曲张程度及出血预测价值.结果 VAP评分模型预测中重度静脉曲张－出血的AUC分别为０．９０１,临界值分别为４６１．５,敏感性为１００％,特异性为６８．６６％.结论 VAP评分模型可预测肝硬化患者是否存在中重度EV 及出血的风险,具有很好的预测准确性. 【关键词】 VAP评分模型; 食管静脉曲张; 静脉曲张出血; 肝硬化【中图分类号】R５７【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２１８－０２
虽然内窥镜是目前诊断EGV 的金标准,但近年来非侵入性的方法来诊断静脉曲张对于部分患者来说可以减少消费成本及不适感,因而很多学者开始研究一种更能准确预测EGV 的非侵入性方法,因此开发准确、实用、可重复、患者依从性好的预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血非侵入性检查方法有重要临床价值. 本课题主要是通过VAP评分模型来预测食管静脉曲张程度及其出血的风险,并评估其预测的准确性.
１ 材料与方法１．１ 主要实验材料１．１．１ CT Brilliant１６,由荷兰Philips公司生产１．１．２ 电子胃镜检查 Olympus２６０,日本奥林巴斯公司生产１．１．３ 彩色多普勒超声 日立二郎神,日本日立集团生产１．２ 主要实验试剂１．２．１ 白蛋白计数 白蛋白试剂盒(溴甲酚绿法)测定;１．２．２ 血小板计数 采用SysmexXT－１８００i全自动血细胞分析仪及其配套试剂进行测定.
１．３ 实验方法１．３．１ 研究对象 在大连第六人民医院于２０１２年１月１日至２０１３年１１月１日住院行胃镜检查(esophagealandgastricendoscopy,EGD)及CT检查的LC 患者１８９名,男１５１例,女３８例,其中食管静脉曲张出血(esophagealvaricesbleeding,EVB)患者２５ 例,重度食管静脉曲张(Severeesophagealvarices,SEV)患者５０例,中度食管静脉曲张(Moderateesophagealvarices,MoEV)患者４７例,轻度食管静脉曲张(Mildesophagealvarices,MiEV)患者２８例,无食管静脉曲张(Noesophagealvarices,NEV)患者３９例.记录其年龄、性别、食管静脉曲张(esophagealvarices,EV)程度、血浆白蛋白水平(Albumin,A)、血小板计数(bloodplateletcount,BPC)、脾脏多维指数(M－indexofspleen,Mindex)及内镜下EV 诊断结果.
１．３．２ 入选标准 符合LC诊断的患者,即存在可导致LC的有关病史如病毒性肝炎、长期大量饮酒等,存在肝功能减退和(或)门静脉高压的临床表现,存在血清白蛋白下降、胆红素升高及凝血酶原时间延长等肝功能失代偿的化学指标,彩色多普勒超声或CT 提示LC以及内镜发现EV 并排除肝前性门脉高压,诊断本病的金标准是肝组织活检检查可见假小叶形成.入院４８小时以内空腹行胃镜检查的患者,内镜下EV 确诊标准依据消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(２００９)[３].EGV 破裂出血的诊断标准:出血４８ 小时内行急诊内镜检查.１．３．３ 实验室观察指标 记录患者胃镜下EV 的诊断结果、血常规、肝脏功能、B超及CT下检测的相关指标.在上述实验室检查及特殊检查的基础上, 换算以下指标:VAP评分模型(varicesandportalhypertensivegastropathyscoＧr(ingsystem):VAP 评 分 模 型 ＝ [A(g/dl)×BPC(/mm３)]/[M －Index cm３)];M－Index:脾脏多维指数即脾脏体积,是在CT下测得的脾脏的长度、宽度及厚度;血小板计数与脾脏直径比(Plt/S－D)＝ BPC(/mm３)/脾脏直径(cm);脾脏直径:即脾脏在腹部B超下测得的两级最大长径的比值.
２ 结果２．１ 各参数在食管静脉曲张程度分组组间比较根据EV 程度进行各参数中各组间的比较,发现经统计学分析,各参数在各组间存在一定显著差异,而年龄、性别无统计学差异.BPC变量在各组间的比较发现EVB组与SEV 组、NEV 与其他四组比较均具有显著差异;A 变量在各组间比较发现NEV 组与MiEV 组间的差异无显著性意义(P＝０．１９２),而与其他三组间具有显著差异,MiEV 及MoEV 组分别与SEV 组及EVB组间比较具有显著差异(P＜０．０５),SEV 组与EVB组组间无显著差异(P＝０．９３８);MIndex变量在各组间比较发现MoEV 组及SEV 组组间比较无统计学差异(P＝０．７６６),其余各组间相互比较均具有显著统计学差异(P＜０．０５);Plt/S－D在各组间比较发现EVB组与MoEV 组和SEV 组无显著统计学差异(P＞０．０５),其余各组间有显著统计学差异(P＜０．０５);VAP 评分模型在各组间比较发现MoEV 组和SEV 组和EVB组之间的比较无显著统计学差异(P＞０．０５),其余各组之间有显著统计学差异(P＜０．０５).
２．２ 合并后的各预测模型在食管静脉曲张程度分组组间的比较结果研究发现五组分组有部分组间无明显统计学差异,因此我们将Plt/S－D 与VAP评分模型的五组合并分为两大组,即中重度静脉曲张－出血组(MoEV＋SEV＋EVBgroup)和无－轻度静脉曲张组(NEV ＋MiEVgroup)将各参数进一步统计学分析,发现各参数的组间具有明显统计学差异(P均＜０．０５),Plt/S－D与VAP评分模型比较具有明显统计学差异(P＜０．０５,９５％CI为－６３３．７９９８~ －４０５．９９１０).MoEV ＋SEV＋EVB组的Plt/S－D与VAP评分模型明显低于NEV ＋MiEV 组. ２．３ 各预测模型预测中重度静脉曲张－出血的结果VAP评分模型预测中重度食管胃底静脉曲张－出血时,ROC曲线图见图１.AUC为０．９０１,９５％CI为０．８５３~０．９４９,临界值为４６１．５时,灵敏度１００％, 特异度６８．６６％,阳性相似比(positivelikelihoodratio,＋LR)３．１９,阴性相似比(negativelikelihoodratio,－LR)０．００.Plt/S－D 预测中重度食管胃底静脉曲张－出血的AUC分别为０．８３８,临界值分别为８３５．５.
３ 讨论研究显示,VAP评分模型预测中重度食管胃底静脉曲张－出血时,临界值为４６１．５时,灵敏度１００％,特异度６８．６６％,＋LR３．１９,－LR０．００,AUC为０．９０１,９５％CI为０．８５３~０．９４９,具有较好的预测准确性.VAP评分并不能很好的预测出静脉曲张出血组,相对于SS具有一定不足,但由于样本量相对较少, 存在选择样本的偏倚性,尚需大样本多中心研究. 综上所述,VAP评分模型可预测肝硬化患者是否存在中重度EV 及出血的风险,具有很好的预测准确性.因此我们推荐应用VAP 评分模型来预测LC患者的EV 的程度及其出血作为初筛项目,特别对于不能耐受EGD或者经济有限的患者及长期门诊随访的肝硬化合并门脉高压症的患者.
参考文献[１] M．Merli,G．Nicolini,S．Angelonietal．,Incidenceandnaturalhistoryofsmall esophageal varices in cirrhotic patients [J]．Journal of[ Hepatology,２００３,３８(３):２６６–２７２． ２] 中华医学会消化内镜分会食管胃静脉曲张诊治学组,消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案(２００９)[J]．中华消化内镜杂志,[ ２０１０,２７(１)． ３] 余松林,医学统计学[M]北京人民卫生出版社,２００２:１６４－１７８．
论文作者:王拱辰１ 王萍２
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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