呼吸机相关性肺炎（VAP）是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h 后所发生的肺部感染，是重症监护室（ICU）机械通气患者最常见的并发症，极大地延长了住院时间和增加了医疗费用。其发病率、病死率居高不下，且治疗困难，加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的重要措施。笔者对此分析了相关文献，试着提出一些预防的措施和相关的护理方法。
1 VAP 发生的相关因素1.1 自身因素ICU 患者由于疾病本身，导致机体抵抗力下降，咳嗽，吞咽发射减弱或者消失。在这种情况下各种侵入性操作的使用及医护人员手的污染是不容忽视的问题。
1.2 药物因素对躁动患者使用镇定剂及冬眠药物，可抑制机体各项反射活动，抑制咳嗽，导致呼吸道分泌物不能自行排出。为预防和治疗应激性溃疡的发生，各种制酸剂、H2 阻滞剂的使用，使胃PH 值升高，导致胃内革兰氏阴性菌生长繁殖，含大量革兰氏阴性菌的胃液返流至口咽部，误吸以后沿气管插管下去引起感染，也是重要因素之一。
1.3 呼吸道管理因素（1）机械通气的患者，吸痰的次数较多，易导致气管粘膜损伤，增加呼吸道感染的机率。（2）气道湿化不够及患者体液不足易引起呼吸道粘膜干燥、痰液粘稠，不能咳出或吸出。（3）呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的返流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡。（4）机械通气的时间过长。
1.4 外源性因素（1）病房空气消毒不彻底。ICU 是一个特殊的环境，危重患者集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生 VAP 的几率也越大，且加之在 ICU 没有严格控制人员流动，吸痰管、鼻胃管都可能造成相互间的交叉污染。（2）手污染。医务人员无菌操作不严，由医务人员手传播的细菌而造成的 VAP 约占 3 成，特别是机械通气患者需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道而引起 VAP，尤其是多个患者吸痰如果不加注意，易造成相互间的交叉感染。
2 VAP 的护理对策2.1 加强基础护理2.1.1 体位有研究表明，水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃食管返流吸入的高危因素，而 45°半卧位可有效避免。Collard 等研究表明半卧位是预防 VAP 的有效措施，抬高床头是加拿大 ICU 预防VAP的常规护理措施。张兵等发现在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采用半坐位，以增加患者的舒适度，降低 VAP 的发病率。
2.1.2 认真做好口腔护理，保证口腔护理的效果和质量根据患者口腔内的 PH 值选择口腔护理液，对插管患者操作时气囊充气后要固定好插管，并清洗口腔。
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2.2 ICU 的管理ICU 的患者进行侵入性的操作较多，应保持室内空气清新、湿润，有条件的医院可实行层流净化，每月进行细菌学检测。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。
2.3 提高医务人员的防范意识，加强无菌操作 ICU 应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入 ICU 的人员应更衣换鞋，戴口罩，严格遵守操作规程。洗手是预防 VAP 最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，并戴一次性手套，减少手的带菌率，防止交叉感染。
2.4 呼吸道管理2.4.1 呼吸机管路的管理呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物，使用冷凝水聚液瓶应置于管路最低位置，应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套，之后更换手套并消毒手。湿化瓶、雾化器内装液体应每 24h 全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
2.4.2 机械通气病人的细菌监控院内感染科的专职人员，定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测，掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料，有利于制定合理的预防治疗方案。
2.4.3 有效吸痰有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。在临床实践中，若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，从而减少对患者的机械性刺激，使机械通气患者发生 VAP 的机会降低。每次吸痰时间不超过 15s，吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征。
2.5 营养及饮食护理加强营养，提高免疫力，加强危重患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡。应用各种免疫调节剂和免疫增强剂，加强心、肺慢性疾病的治疗和康复。保护主要脏器的功能等均可能减少 VAP 的发生。在进行鼻饲时，宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留物过多或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲 30min 内不宜翻身、叩背、吸痰等。
2.6 适时去除有创性装置和器具尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低 VAP 的发生。
2.7 心理行为的干预按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处于一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。房间的温湿度、光线、声音、呼叫器、各种管道、电极片等可对患者造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于患者对环境的适应。有资料表明，81％的患者感觉说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是非常必要的。对有一定文化、手能活动的患者，书写是一种十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息。护士应及时识别和满足患者的要求，并运用语言、文字、身体语言向患者传达信息，以增强患者治愈的信心、增加患者对护士的信任，将患者的不良心理减至最轻。
终上所述，VAP 主要预防措施是最大限度控制和减少呼吸机的使用，合理应用抗生素，预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定殖。增加机体免疫力，严格洗手和无菌操作，降低感染环节，切断外源性传播途径，限制应激性溃疡防控等综合性措施可有效降低 VAP 的发生。
参考文献[1] 柏宏坚 . 呼吸机相关性肺炎的预防 ［J］ . 国外医学呼吸系统分册，2000,20（2）：83-85.[2] 柳韦华，吕梅，王凤等 . 体位护理对机械通气患者胃食管反流后误吸的影响 ［J］ . 解放军护理杂志，2003,20（7）：25-27.
论文作者:孙业华
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/24
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