王纮1 吉爱提·色义提1 李新宁1 阿德·阿联1 郭斌1 杨建军1 汪永兰1 马建平2
（1乌鲁木齐市头屯河区中心医院外二科 新疆 乌鲁木齐 830023）
（2乌鲁木齐市头屯河区中心医院放射科 新疆 乌鲁木齐 830023）
【摘要】 目的：对微创闭合复位多根钢针内固定和切开复位锁定钢板内固定的跟骨骨折患者的疗效进行评价比较两种治疗方式，为微创闭合复位多根钢针内固定这种治疗方式提供依据。方法：分析在2006年-2014年在本科行手术治疗的60例跟骨骨折患者的资料。年龄23岁～63岁，平均42岁。均为闭合性跟骨明显移位骨折。随访1年。其中微创闭合复位多根钢针内固定组40例。男37例。女3例。切开复位锁定钢板内固定组20例。男16例。女4例。测量两组手术患者手术前后Bohler角、Clssane角、跟骨宽度、高度进行比较，另采用Kerr跟骨骨折评分系统进行评分评价疗效。结果：两组患者治疗后Bohler角、Gissane角，跟骨高度。宽度较术前明显改善，Kerr跟骨骨折评分两组患者均满意。术后无明显关节疼痛,活动受限及影响工作者。切开复位锁定钢板组术后出现4例切口边缘液化坏死，经换药治疗后愈合，无因钢板外露再次手术行皮瓣转移覆盖者。微创闭合复位钢针内固定组无明显并发症。两组患者并发症率比较有统计学意义（P<0.05）。结论：微创闭合复位多根钢针治疗跟骨骨折和切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折均能取得满意疗效，微创闭合复位内固定具有手术创伤小，手术操作简单，可早期手术及手术费用低的优点。多适用于粉碎不严重的移位骨折，如具有大块舌状骨块SandersⅡ型和SandersⅢ型骨折。切开复位锁定钢板固定适用于SandersⅢ型和SandersⅣ型严重粉碎及关节面严重压缩骨折，其可在直视下解剖复位，同时坚强内固定，必要时直接植骨，锁定钢板固定更牢靠，无须石膏外固定，早期功能锻炼。但需仔细无创操作，减少软组织并发症的发生。
【关键词】 跟骨骨折；微创；闭合复位；内固定
【中图分类号】R697.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0164-03
跟骨是足部最大一块跗骨，跟骨后关节面与距骨下关节面构成跟距关节承担人体45%的质量。跟骨骨折占跗骨骨折60%，占人体所有骨折2%，其中98%为闭合骨折，75%为关节内骨折[1]Magnuson指出没有一种骨折像跟骨关节内骨折那样带来30～70%的足部功能障碍[2]。表明跟骨骨折后如果治疗不当可引起足跟部畸形愈合，产生较多的并发症，严重影响患者生活质量，甚至造成足部残疾。我院自2006年～2014年对60例跟骨骨折患者行微创闭合复位多根钢针固定与切开复位锁定钢板内固定，疗效满意，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
在2006年～2014年在本科行手术治疗的60例跟骨骨折患者。年龄23岁～63岁，平均42岁。均为闭合性跟骨明显移位骨折。其中微创闭合复位多根钢针内固定组40例。男37例、女3例。切开复位锁定钢板内固定组20例。男16例、女4例。按照Sanders分型微创闭合复位多根钢针固定组Ⅱ型50例。Ⅲ型10例。切开复位锁定钢板骨折组Ⅱ型6例，Ⅲ型11例。Ⅳ型4例。
1.2 治疗方式
1.2.1微创闭合复位多根钢针固定术：采用硬膜外或腰部麻醉。麻醉妥后，患者健侧卧位，常规消毒铺巾，在C型臂X光机透视下将一枚斯氏针于跟腱外侧，跟骨结节后上缘用电钻沿跟骨纵轴方向对准后关节面下方钻入，针尖略偏向外侧，针尖位于塌陷的后关节的跖侧与其平齐，不超过关节面，屈膝30°，助手对抗牵引，术者用一手握住斯氏针尾部向跖侧推压，同时另一手用力跖曲前足及踝关节，将塌陷的后关节面撬起，复位后关节面，恢复Bohler角，Clssane角。同时另一助手用双手掌根部挤压足跟部两侧用力向中心挤压，恢复跟骨宽度。透视下检查复位满意后在跟骨结节向足前部打入四枚细克氏针固定，针型排列成平行四边型或交叉，其中两枚克氏针自跟距关节面下方穿过。透视下检查复位满意，固定牢靠后，拔出撬拨复位的斯氏针。剪除多余克氏针，针尾部留皮外2cm。针尾部覆盖酒精纱布，沿跟骨两侧行小腿U型石膏固定。术后使用抗菌素1天。或不使用抗菌素。6周拆石膏。不负重功能锻炼。八周拔出克氏针负重行走锻炼。
1.2.2 切开复位锁定钢板固定术：采用硬膜外或腰部麻醉。麻醉妥后，患者健侧卧位，常规消毒铺巾，上止血带，应用跟骨外侧L形延长切口，起自跟腱与腓骨后缘之间外踝上5cm,下行至足背皮肤与足底皮肤交界水平，弧形向前延伸至跟骰关节近侧1cm。切开皮肤、皮下组织直达跟骨骨膜下，紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，在切口的远近侧保护好腓肠神经。腓骨长短肌腱及跟腓韧带自骨膜表面锐性剥离掀起，用3枚直径为1.6mm的克氏针钻入距骨、外踝和骰骨牵开软组织，保护皮瓣，显露跟骨外侧面、跟距及跟骰关节。用1枚斯氏针横行从跟骨粗隆骨折块后下的外侧向内穿入，将跟骨后结节部向下，向后牵引，充分牵引可接复位跟骨后粗隆骨折块，恢复恢复Bohler角，向外侧撬开外膨的跟骨外侧壁，可见后关节面骨折块被压入跟骨体内，于塌陷下方插入骨膜剥离器，撬拨顶起塌陷旋转的关节面骨块，并已距骨下关节面为模板塌陷的关节面、恢复恢复Bohler角，Clssane角，及跟骨高度，以克氏针临时固定，用C型臂X光机透视检查跟骨侧位、轴位确定复位满意后，跟骨关节面骨缺损大于4cm2时局部使用同种异体骨植骨，复位跟骨外侧壁，选择合适的锁定钛钢板，钻孔，螺钉固定。钢板需遵循3点固定原理，需同时固定跟骨丘部与载距突，跟骨前部和跟骨结节部3个关键部位。固定满意后，再次在同时下检查骨折复位及螺钉位置。复位满意及固定牢靠后，松止血带，严密皮下及皮肤，关闭切口。切口适当加压包扎。术后使用抗菌素1～3天。术后次日起主动活动足趾及踝关节。2～3月根据骨折愈合情况渐渐负重行走。
1.3 疗效评估
疗效评估项目包括:使用患者术前、术后、随访末期Bohler 角、Gissane 角，跟骨高度、宽度。功能评价采用Kerr跟骨骨折百分评分系统总分100分。(1).疼痛36分，休息时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分。活动时无痛18分，轻痛12分，中度痛6分，严重痛0分。(2).工作能力：没有改变原工作25分，适当改变（或称减轻）原工作16分，被迫改变原工作8分，不能工作0分。（3）.行走能力 没有改变行走能力25分，行走轻度受限16分，中度受限8分，严重受限0分。(4).辅助行走情况 无需任何辅助 14分。偶然使用手杖6分、使用双手杖3分、使用支撑到肩的手杖。结果：优：86～100分。良：71～85分。 差：51～70分。极差：<50分。
1.4 统计学处理
用SPSS19.0统计学软件分析，所有计量资料均采用了 (均数士标准差)表示，样本均数比较采用双侧t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
两组患者治疗后Bohler角、Gissane角，跟骨高度，宽度较术前明显改善见表1、表2，Kerr跟骨骨折评分两组患者均满意见表3。无明显关节疼痛,活动受限及影响工作着。切开复位锁定钢板组术后出现4例切口边缘液化坏死，经换药治疗后愈合，无因钢板外露再次手术行皮瓣转移覆盖着。微创闭合复位钢针内固定组无明显并发症。
表1 两组治疗前后Bohler,s角 Gissane,s角比较（x-±s）
Kerr跟骨骨折评分 两组患者均满意。无明显关节疼痛，活动受限及影响功能。
3.讨论
跟骨是人体最大的跗骨，呈不规则立方形，跟骨外形复杂，关节面众多，其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能，维持足弓的支撑功能、形态，以及保证负重时下肢的正常传递具有重要意义。跟骨骨折可破坏正常足弓结构导致创伤性扁平足，横径增加容易发生腓骨肌腱炎和外侧撞击综合症。跟骨宽度增加，高度丢失以及内外翻畸形是跟骨骨折后足部不稳，疼痛的主要原因。跟骨骨折是一种比较复杂的骨折。如何选择一种好的治疗方法仍是骨科医生面临的问题。手术的目的是恢复后足的负重和运动功能，减少疼痛的发生。由于跟骨周围软组织薄，且血供较差，损伤累及关节面，保守治疗不当，并发症发生率较高，常遗留后遗症，严重影响患者的生活质量。新鲜跟骨骨折的有效处理可以显著改善预后，内外固定技术和微创治疗技术的发展使跟骨骨折的治疗有了更多的选择[3]。本研究观察了微创闭合复位多根钢针内固定和切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的疗效，发现两种治疗方式各有其优缺点。
3.1 经皮撬拨复位内固定是最早用于跟骨骨折微创治疗的方式。其通过将钢针插入骨折块充当操纵杆，在跟骨纵轴方向牵引恢复跟骨长度及纠正侧方移位，挤压跟骨两侧恢复宽度，通过操纵杆撬拨跟骨后结节恢复高度计纠正Bohler 角与Gissane 角，从而达到恢复跟骨的三维结构和关节面平整。传统方式将撬拨钢针打入跟骨，然后石膏管型固定，其因单针固定，固定不牢靠，术后出现复位丢失及再次移位可能性大。我们复位后通过钢针沿跟骨纵轴固定，同时将跟骨丘部、跟骨前部和后部骨质相对致密区连为一体。使用多根钢针多角度，多平面固定，钢针在跟骨内形成四边型框架结果，固定更牢靠，其中两枚钢针从关节面下方穿过防止关节面骨块再次下陷。固定效果佳。术后使用U型石膏固定，避免跟骨及小腿肌肉牵拉。便于换药。预防石膏管型固定后挤压局部导致跟骨后部皮肤出现压迫坏死。学者俞光荣认为微创复位内固定适用于粉碎不严重的移位骨块。具有大块骨折块的跟骨骨折。如具有大块舌状骨块SandersⅡ型和SandersⅢ型骨折中舌状骨折，复位质量高，固定牢靠。临床效果好[4]。这与我们的结果相符。本组行微创闭合复位多根钢针固定着多为SandersⅡ型患者。该手时机可早期，伤后2～5天可安排手术。建议手术前时间不超过10天。以防局部血肿机化使复位困难。术后八周可拔出克氏针，拔钢针时不用任何麻醉，患者可耐受拔针的痛苦，拔针后针孔于1～2天自行愈合。减少患者的医疗费用负担。微创闭合复位多根钢针内固定治疗跟骨骨折具有以下优点：（1）微创，无须广泛剥离软组织，皮肤要求低，软组织损伤小，皮肤坏死风险低。不破坏骨折处骨膜，减少骨折内环境的干扰。（2）内固定物简单，价廉。（3）麻醉、手术时间短，内固定取出容易，无须麻醉。但由于不显露关节内骨折，也具有以下的缺点（1）与切开复位相比，复位不良和再次移位发生率高。（2）无法直视复位效果，只能通过X线透视判断。（3）对关节内塌陷骨折。跟骨前突粉碎骨折的骨折类型效果不佳[5]。跟骨闭合复位微创技术可解决部分跟骨骨折，对于严重粉碎骨折难以有效复位及固定，所以充分显露跟骨仍旧是解决复杂跟骨骨折的手术选择。微创手术方式无法替代[6]。
3.2 外侧L型入路切开复位治疗跟骨粉碎骨折可充分显露跟距关节，对关节面骨块进行直视下复位，可解剖重建跟骨形态，恢复Bohler角、Gissane角、跟骨高度及宽度。跟骨体部内侧的骨皮质较外侧厚，发生骨折时很少发生塌陷，跟骨丘部、再载距突、跟骨前部及跟骨结节部骨质相对致密，在跟骨外侧使用钢板固定，可使破碎的跟骨外侧壁重建，为螺钉提供有效的力学支撑，恢复跟骨力学支架的完整性。使跟骨前部、跟骨结节和载距突等主要骨块通过钢板重现组合在一起，并达到整体稳定，从而取得有效的固定效果[7]。锁定钢板具有一定的可塑性，可根据需要塑型，较好的紧贴于跟骨外侧壁。跟骨锁定钢板的生物力学 ，遵循外固定的生物力学原则，不仅具有保护，桥接等功能，还能通过建立成角稳定界面，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力，具有较强的抗拔出力。对以松质骨为主的跟骨较为适用。跟骨锁定钢板具有较好的组织相容性，对切口局部软组织影响较少。内固定较为可靠，术后不需石膏固定可以早期进行功能锻炼[8]。
3.3 使用外侧L型入路切开复位治疗跟骨骨折为手术提供极佳的视野，但手术切口并发症的发生率高，切口边缘坏死、深部感染等并发症的难以避免。我们20例患者中有4例出现切口边缘坏死及液化的并发症。经换药后愈合。手术可从以下点进行保护，减少切口问题的出现。（1）注意选择手术时机，一般待局部肿胀消退，皮肤出现褶皱时手术。（2）术中一次切至骨膜，锐性剥离全层皮瓣及骨膜，避免皮瓣分层。减少电刀的使用（3）使用三根细克氏针分别钻入外踝、距骨、骰骨，将皮瓣进行不接触牵开，避免使用拉钩强力牵拉皮瓣。使用湿纱布敷盖皮瓣避免皮瓣边缘发干。（4）皮瓣适当多层辅料均匀加压。减少出血。（5）术后及时换药，避免出血后经敷料行感染。
3.4 跟骨粉碎塌陷的后关节面骨块复位后，其下方常出现骨缺损区，是否植骨存在争议。如果缺损较少，可以不必植骨，如果缺损面积超过4cm2,就需要给予植骨[9]植骨的目的对塌陷的关节面积骨折起到支持作用，预防继发性跟骨体部塌陷，导致复位出现丢失。同时局部植骨可通过填塞作用减少出血,刺激骨折的早期愈合。我们对20例患者中的8例骨质缺损较大的患者局部使用同种异体骨进行植骨。效果满意。
3.5 切开复位从解剖学上的复位更彻底，可以做到更好的恢复Bohler 角、Gissane 角、跟骨高度及宽度。关节面更平整。但微创闭合复位多根钢针复位组的疗效评价结果同样满意。陈雁西等应用人工智能的数字化三维观察及测量技术对15例跟骨骨折患者研究后得出结论：跟骨骨折后Bohler角、Gissane角对踝-后足恢复影响较大，其余形态学特征与功能恢复并无相关性，尤其是跟骨骨折术后关节面面平整度等[10]。上述研究结论对微创闭合复位多根钢针固定治疗跟骨骨折的满意效果提供录了必要的理论基础。
4.总结
对有移位的跟骨关节内骨折的治疗方法受患者骨折的类型及程度等多种因素影响。微创闭合复位多根钢针治疗跟骨骨折和切开复位锁定钢板内固定治疗跟骨骨折均能取得满意疗效，微创闭合复位内固定具有手术创伤小，手术操作简单，可早期手术及手术费用低的优点。但对复杂骨折不能完全复位，多适用于粉碎不严重的移位骨折，如具有大块舌状骨块SandersⅡ型和SandersⅢ型骨折。切开复位锁定钢板固定适用于SandersⅢ型和SandersⅣ型严重粉碎及关节面严重压缩塌陷的骨折，其可在直视下解剖复位，同时坚强内固定，必要时直接植骨，锁定钢板固定更牢靠，无须石膏外固定，早期功能锻炼。但需仔细无创操作，减少软组织并发症的发生。
【参考文献】
[1]潘敏，倪剑良，俞建栋等。跟骨骨折微创撬拨复位有限内固定术[J] 现代中西医结合杂志，2009,18（24）：2946.
[2]Magnuson PB.An operation for relief of disability in old fractures of oscalcis.J An Med Assn,1923,80:1511-1513.
[3]俞光荣，赵宏谋.重视新鲜跟骨骨折的处理[J].中国骨伤，2010,23（11）：801.
[4]朱学敏，唐三元，杨辉 跟骨骨折的微创治疗现状[J].生物骨科材料与研究，2014,11（1）:31.
[5]王满宜.移位关节内跟骨骨折的治疗[J]中国骨伤，2013,26（11）：885.
[6]陈子东.跟骨骨折手术治疗后切口并发症的因素分析中 浙江创伤外科，2014,19（2）：223.
[7]俞光荣 Zwipp Hans 跟骨骨折的基础与临床［M］.上海世纪出版有限公司 2008年第1版 155-156页.
[8]廖亮，杨德顺，王开明等 跟骨锁定钢板治疗跟骨关节内骨折（附334例报告）[J].淮海医药 2014，32（5）：428.
[9]赵龙彬.AO 钛钢板内固定治疗累及跟距关节的跟骨骨折分析[J].中国基层医药，2009，16（5）:827-828.
[10]陈雁西，施忠民，金丹等 跟骨术后三维形态特征与踝-后足功能的相关性：一项多中心研究结果[J].中华骨科杂志，2013，33（4）:295-296.
论文作者:王纮1 吉爱提·色义提1,李新宁1,阿德·阿联1,郭斌
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/16
标签：关节论文; 钢针论文; 钢板论文; 微创论文; 患者论文; 手术论文; 切口论文; 《医药前沿》2016年4月第10期论文;