李旭
（广西钦州市第一人民医院骨科二区；广西钦州市535000）
【摘要】关节镜技术是一种新兴的微创手术技术，在关节损伤的诊断和治疗方面都发挥着巨大的作用。不仅实现了微创的手术方式，而且能够对关节的损伤和病情进行更加全面的诊断。本文主要通过查阅文献，对关节镜工作套管在膝关节后侧入路中的应用进行总结。关于膝关节手术的的文献有很多，主要的入路方式有后内侧入路、后外侧入路以及关节镜下穿隔入路的方式，这些入路方式都具有自己的优点和缺点。在建立后侧入路后，如需反复进入同一入路操作或观察，不能保证每次都能进入关节，很容易进入较为松弛的关节囊后侧，经常需要重新寻找入路，甚至再次穿刺制作入路，从而造成了很多不必要的损伤，并延长了手术的时间。采用肩关节镜工作套管可以有效的减少这一情况的发生。将肩关节工作套管应用于膝关节镜后，使膝关节后侧手术更具操作性，提高手术的效率，将膝关节后侧腔室手术成为常规手术，使之不再成为关节镜手术的“盲区”。
【关键词】膝关节后侧入路；肩关节镜工作套管；关节腔
随着医学技术的发展，各种手术技术也在不断的发展，而且直接反应外科治疗的水平如何[1]。关节镜技术是一种新兴的微创手术技术，在关节损伤的诊断和治疗方面都发挥着巨大的作用[2]。不仅实现了微创的手术方式，而且能够对关节的损伤和病情进行更加全面的诊断。关节镜在微创手术中的作用也越来越得到临床上的认可，只需要较小的切口，减少了手术对患者的创伤，能够坚守对周围正常的关节组织的干扰，使得患者在术后能够较快的恢复，这些优点使得关节镜及其工作套管在临床上得到了十分广泛的应用[3]。本文主要通过查阅文献，对关节镜工作套管在膝关节后侧入路中的应用进行总结，现汇报如下。
1 膝关节手术
1.1 膝关节镜手术的入路介绍
目前常用的膝关节镜后侧入路，主要有三种：后内侧入路、后外侧入路和关节镜下穿隔入路。
1.1.1 后内侧入路
该入路位于股骨髁后内侧边缘与胫骨形成的软组织三角内，有利于关节腔后内部结构的观察和操作[4]。具体位置为后内侧关节线上方约2cm、股骨内上髁边缘以及内侧副韧带后方1~2cm，由此该入路位于关节后内侧间室的后上方，向前下方插入器械可进行关节内操作[5]。该入路定位较为困难，但在膝关节充水前将膝屈曲90°有助于寻找以上解剖标志。另一个方法是，将关节镜经后交叉韧带下方穿入关节腔后内部，使关节镜光源透过皮肤指导定位，用腰穿针经该部位穿入关节腔，关节镜直视下判断入路位置和方向[6]。关节镜光源透过皮肤还可以显露隐神经和隐静脉的轮廓，切开皮肤后用止血钳钝性分离软组织，可减少血管神经损伤的危险[7]。尹君在其研究中对不同入路内侧半月板的暴露情况进行了研究，发现后内侧入路可以使得半月板的表面滑膜的暴露面积达到54.9%。因此，后内侧入路的视角较好[8]。
1.1.2 后外侧入路
主要用于膝关节后外侧结构的观察，用于外侧半月板后角的修复。滑膜全切除术，偶尔用于游离体取出术[9]。具体位置在，膝关节屈曲90°，触及位于外侧副韧带后侧与股二头肌腱上方的柔软处，经该处沿股骨外侧髁后方刺入腰穿针，确定进入关节腔后于此处切开皮肤，并用顿穿刺头进入关节[10]。也可经髁间窝插入关节镜，进入后间隙镜面即转向后外方，在后外侧局部皮肤光亮区插入腰穿针，证实腰穿针进入关节腔后，沿同一方向做切口。有学者的研究显示，经后外侧入路膝关节后，关节腔可以得到较好的显示，但是如果用于对有游离体进行诊断效果较差，其研究中从后外侧入路并没有发现已经存在的游离体[11]。
1.1.3 关节镜下穿隔入路
用于打开后纵隔，主要用在后交叉韧带止点重建及全滑膜清理。可分为外向内法及内向外发法。Ahn的研究中首次报道了外向内法，即建立后内侧和外侧的入路，然后在后内侧入路处进入关节镜，在后外侧的入路处使用炖头穿刺棒，关节镜的作用是引导作用，然后在前内侧入路处进入滑膜刨刀进行进行手术和检查。该方式能够使得视野比较完整的展现关节腔内的情况[12]。有学者[13]对150例患者使用了该方式，没有发生并发生，说明该入路方式具有一定的安全性。还有学者报道了内侧向外侧建立入路的方式，即后内侧入路建立后，将关节镜定位到纵膈的中点位置，保留鞘管，将关节镜拿出，然后将钝头的转换棒深入，向外推顶，在皮肤处切开建立后外侧入路。但是也有学者认为这一操作对技术的要求较高[14]。
1.2 膝关节镜手术存在的问题
膝关节镜手术中，膝关节后侧入路可直接进入膝关节后侧结构，可进行关节后侧滑膜清除、游离体取出、半月板缝合和切除、后交叉韧带重建、后交叉韧带止点修复、甚至腘窝腘窝囊肿的修补处理[15]。因膝关节后侧间隙较狭窄，尸体解剖发现，腘后半月板平面主要血管、神经与纵膈底边距在0.7~1.5cm，平均1.05cm；磁共振测量伸膝位此间距在0.5~1.2cm，平均0.91cm（膝关节镜下后侧腔室联合手术入路的探讨），关节镜进入该间隙后容易视野不清楚，后侧入路容易造成内外侧股骨远端和胫骨平台的软骨损伤，容易进入膝关节囊后侧，造成腘动静脉和神经的损伤，也容易造成灌注液进从关节囊后侧的软组织进入小腿筋膜间隙，引起小腿张力升高，严重的可造成骨筋膜室综合征[16]。因此，对很多关节镜医生来说，膝关节后侧腔室为关节镜手镜手术的禁区，不敢轻易触及[17]。笔者在膝关节手术中有发现，在建立后侧入路后，如需反复进入同一入路操作或观察，不能保证每次都能进入关节，很容易进入较为松弛的关节囊后侧，经常需要重新寻找入路，甚至再次穿刺制作入路，从而造成了很多不必要的损伤，并延长了手术的时间，因此可以寻找一种方式能够避免这一现象的发生[18]。
2 肩关节镜工作套管在膝关节后侧入路的应用
经过多次理论推敲以及实践后，我科使用肩关节工作套管辅助膝关节后侧入路，取得较好的手术效果。工作套管的好处在于，关节镜与操作器械可通过工作套管随意互换位置；套管在关节内具有一定的活动角度，器械和关节镜能通过套管取得满意的操作角度；通过套管，在膝关节后侧腔室内作缝合、打结操作更安全和方便。具体手术方式如下描述：建立后内/外入路后，在前侧入路置入关节镜观察，使用最小的肩关节工作套管，接钝头由后内/外侧拧入关节腔后侧。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在实践的过程中，我们也发现了使用工作套管的弊端，增加了内侧隐神经损伤以及外侧腓总神经损伤可能。我们所采用的解决方式是，屈膝90°操作，内侧尽量贴近内侧副韧带后缘，选择穿刺口应尽量在透光区避开血管影[19]；外侧尽量贴近外侧副韧带后缘[20]。如病人肥胖或未发现明显透光区，可做局部做1-2cm切口逐层分离组织到关节囊。我科已经在肩关节工作套管下完成膝关节镜手术15例，其中有滑膜清理术、后交叉韧带重建术、后交叉韧带止点重建术。手术均顺利完成，手术效果满意，无腓总神经和隐神经损伤病例。
3 展望
本文立足与关节镜技术在膝关节后侧入路手术中的研究进展，与自身的临床实践经验相结合，对膝关节镜用于膝关节手术的入路方式进行的阐述，并总结了其中的不足和在实际应用中可能产生的问题，提出了自己的解决方式。各种创新性的微创技术在临床中的应用不仅能够提高骨科疾病的诊断和治疗水平，也能够将治疗的领域扩展的更加广阔，对手术的准确性、安全性以及有效性的提高都具有十分重要的意义。微创手术具有十分广阔的发展前景，临床的各种治疗方式也在想着微创、微观、微量以及遥控动态甚至是智能化的方向去发展，因此在以后的研究中，我们需要创新思维，研发各种新型微创手术。
总之，将肩关节工作套管应用于膝关节镜后，使膝关节后侧手术更具操作性，提高手术的效率，将膝关节后侧腔室手术成为常规手术，使之不再成为关节镜手术的“盲区”。我科将计划继续开展并拓展此类手术，在滑膜清理、游离体清除、韧带重建的基础上，尝试进行腘窝囊肿的镜下修补手术；膝关节色素结节绒毛性滑膜炎，化脓性、结核性关节炎的全关节滑膜清理术等。
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论文作者:李旭
论文发表刊物:《医师在线》2016年3月第6期
论文发表时间:2016/6/16
标签：膝关节论文; 手术论文; 关节论文; 套管论文; 关节镜论文; 韧带论文; 肩关节论文; 《医师在线》2016年3月第6期论文;