胡敏1 李晓天2 刘庆2 唐浩然2 刘和风2
（1广安市人民医院骨科 四川 广安 638000）
（2安徽医科大学附属巢湖医院骨二科 安徽 巢湖 238000）
【摘要】 目的：对儿童锁骨远端损伤的诊断、分型及治疗进行探讨。方法：回顾性分析报道收治2例儿童锁骨远端损伤治疗结果。结果：患者随访肩部外观无畸形，肩关节活动良好。结论：儿童锁骨远端损伤表现类似于成人的肩锁关节脱位，但其创伤机制、解剖学改变、治疗方式均有所不同，临床需与成人肩锁关节真性脱位区别，方能进行相应的治疗。
【关键词】 儿童；锁骨远端损伤
【中图分类号】R726 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0202-02
儿童锁骨远端损伤非常少见，文献报道很少。作者自2010年8月～2015年6月收治的2例锁骨远端损伤病例，现报告如下。
1.临床资料
从2012年1月～2015年9月间共收治锁骨远端损伤2例。初始诊断：均为肩锁关节脱位。男性，左侧1例，右侧1例。年龄5岁、8岁。损伤机制：摔伤1例，爬树跌伤1例，1例伴有左尺桡骨双骨折。查体：患侧肩部肿胀青紫，肩锁关节处压痛，局部隆起，肩关节活动受限。X片表现：锁骨外端上移，喙锁间隙明显增宽。治疗：本组2例均采用手术切开复位，2枚克氏针交叉内固定。术中所见：锁骨远端软骨从干骺端分离，锁骨外1/3上方骨膜撕裂，向下剥脱，下方骨膜保持完整，与锁骨远端软骨连续。肩锁韧带保持完整，并与肩峰相连。喙锁韧带与锁骨下方剥离的骨膜相连。术中将锁骨复位固定后，经肩峰行克氏针交叉固定，修复撕裂的骨膜，并用三角肌和斜方肌筋膜重叠缝合加强。术后处理：将患侧上臂做贴胸位躯干固定，颈腕带悬吊制动4周。6周后去除内固定，开始功能训练，12周以后开始正常活动。结果伤口均Ⅰ期愈合，经随访患者无不适主诉，肩关节外观无畸形，能够全范围活动。（典型病例：患儿，男，5岁，左肩，如下图示）
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2.讨论
2.1 关于诊断
儿童锁骨远端损伤非常少见，由于儿童不同于成人的生物力学特点及创伤病理改变的特殊性，使该病的诊断存在分歧。
通常将儿童锁骨远端损伤与肩锁关节脱位等同。但事实上儿童锁骨远端损伤不同于成人肩锁关节脱位，儿童肩锁韧带附着于锁骨外端软骨周围，喙锁韧带与锁骨外端骨膜相连[1-2]。Rogers(1970)认为在骨发育成熟前,韧带连接强度是骨-软骨连接强度的2～5倍。因此锁骨外端软骨与干骺端交界区便成了儿童肩锁关节的生物力学薄弱区。因此同样暴力下，成人表现韧带断裂，而在儿童却将发生锁骨外侧骺或软骨分离，韧带保持完整。
小儿的骨膜不但肥厚还具有很大强度。在骨折后常一侧骨膜完整未断形成一绞链。本组病例术前表现均与成人肩锁关节脱位相似，术中证实肩锁韧带及喙锁韧带均未损伤，损伤部位见锁骨上方骨膜撕裂，下骨膜完整，锁骨脱出移位，犹如“剥香蕉皮”样改变，肩锁关节无脱位。本报道2例术中所见均如此。虽然临床表现与成人病例非常相似，但却非真正的脱位。因此，不能诊断为肩锁关节脱位，而应是锁骨远端损伤。
2.2 关于分型
成人肩锁关节脱位的分型并不适用儿童病例。笔者认为Rockwood[1]是依据临床及创伤病理改变提出的分型，更适合儿童病例。本组中Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。
Ⅰ型：暴力轻微，无韧带或明显的骨膜损伤，检查锁骨稳定，X线片与健侧无明显差异；
Ⅱ型：锁骨外端上方骨膜小部分撕裂，X线片显示肩锁关节轻度增宽，喙锁间隙正常；
Ⅲ型：暴力重，骨膜纵裂较大，锁骨移位不稳定，X线片显示喙锁间隙增宽25% ～100%；
Ⅳ型：暴力重，骨膜纵裂大，锁骨后移，穿入斜方肌纤维中呈“钮孔样”嵌顿。腋位片显示锁骨自肩峰处明显后移；
Ⅴ型：暴力重，骨膜纵裂几乎达胸锁关节，锁骨明显上移，X线片显示喙锁间隙增宽>100%；
Ⅵ型：暴力重，锁骨外端下移至喙突下，见于高能量的肩部向下直接冲击损伤，该型罕见。
2.3 治疗
对于儿童锁骨远端损伤如何治疗尚存在争论。Ogden[1]认为治疗应首选闭合复位，如果失败且畸形明显，则考虑切开复位内固定。Rockwood[2]认为I、Ⅱ、Ⅲ型保守治疗，Ⅳ型先试行闭合复位失败者及Ⅴ、Ⅵ型病例切开复位。Eidmant[3]主张大于13岁的患者可适当放宽手术指征。1984年，Ogden[2]报道了14例，年龄从婴儿到15岁。9例保守，5例手术，随访1～10年，肩关节功能不受限。1例因颅脑损伤延误了肩部骨折的处理，结果发生了“锁骨部分复制”现象。认为是由于锁骨外端骨骺和撕裂的骨膜袖进一步成骨形成第二锁骨的缘故。Havranek P[4]，Black GB[5]也分别报道了10例和58例，多数采用保守治疗，结果除个别病例肩部外观稍显不对称、主诉有轻微间歇不适外，均无其他畸形和功能障碍。国内阎桂森[6]等回顾性报道了8例，高凤梅[7]报道了2例，均采用切开复位的方法，均获得良好疗效，关节功能无明显功能障碍。有报道认为锁骨钩钢板对肩袖的影响较小，选锁骨钩钢板内固定尤为适宜[8]。笔者主张对于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型损伤应行切开复位克氏针或可吸收线缝合固定，以减少外观畸形，恢复关节功能。
总之，儿童锁骨远端损伤不常见，其表现类似于成人的肩锁关节脱位，但应当认识到其创伤机制、解剖学改变却截然不同，随后的治疗方式也有所不同。临床实践中需将儿童的肩锁关节假性脱位与成人的真性脱位区别开来，方能进行相应的治疗。
【参考文献】
[1] Ogden JA.Distal clavicular physeal injury.Clin Orthop,1984,188:68-73.
[2] Rockwood CA. Fractures and dislocations of the ends of the clavicle, scapula and glenohumeral joint.In:Rockwood CA,Wilkins KE,King RE(eds). Fractures in Children. Philadelphia: Lippincott,1984,624-647.
[3] Eidman DK, Siff SJ, Tullos HS. Acmmioclavicular lesions in children.Am J Sports Med,1981,9:150-154.
[4] Havranek P.Injuries of distal clavicular physis in children. J Pediatr Orthop,1989,9:213-215.
[5] Black GB, Jack AM, Reed MH. Traumatic pseudodislocation of the acromioclavicular joint in children A fifteen year review. Am J Sports Med,1991,19:644-646.
[6] 阎桂森,王承武,葛子刚等.儿童肩锁关节损伤.中华骨科杂志,1998,18:633-634.
[7] 高凤梅.儿童肩锁关节损伤.(附2例报告).河北医药,2002,24,566.
[8] 梁志勇;滕加文.儿童锁骨远端骨折合并肩锁关节脱位1例报告.中国医学创新-2010.7(7).193-194.
论文作者:胡敏1,李晓天2,刘庆2,唐浩然2,刘和风2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
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