李 睿1 王会仓2 刘美建2
1.陕西咸阳市诚信医药有限公司 陕西咸阳 712000；
2.陕西中医学院附属医院 陕西咸阳 712000
【摘 要】目的：观察阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗急性脑梗死的临床疗效及对CRP水平影响。方法：选择本院2012年1月至2013年12月收治的符合入组标准的88例急性脑梗死患者作为研究对象，按治疗方法不同随机分为观察组44例和对照组44例，对照组患者给予氯吡格雷负荷量治疗，首剂氯吡格雷300mg，之后75mg/d，治疗28d,观察组给予阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗，首剂阿司匹林300mg，之后100mg/d，首剂氯吡格雷300mg，之后75mg/d，治疗28d，比较两组患者NHISS评分及临床效果，治疗前、治疗后14d、28d空腹抽血，检测血清CRP水平及血液流变学指标，观察两组患者不良反应发生情况。结果：观察组治疗后7、14、21、28d的临床疗效明显高于对照组，差异具有统计学意义（P均<0.05）；观察组和对照组治疗后14d、28d的NHISS评分、CRP水平、全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数均明显低于治疗前（P均<0.05）,且观察组治疗后14d、28d的NHISS评分、CRP水平明显低于对照组（P均<0.05）；观察组和对照组的主要不良反应为胃肠道反应及皮疹，两组不良反应发生率差异无统计学意义（P均>0.05）。结论：阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗急性脑梗死的临床疗效确切，能够有效降低神经功能缺损，改善血液流变学指标，临床疗效明显优于氯吡格雷负荷量疗法，与其增强炎症抑制效果，减轻脑缺血性损伤有关。
【关键词】急性脑梗死；阿司匹林；氯吡格雷；负荷量；疗效；CRP
【中图分类号】R18 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0086-02
The clinical efficacy and influence on CRP in the treatment of patients with acute cerebral infarction by aspirin and clopidogrel loading dose
Li Rui1,Wang Hui-cang2,Liu Mei-jian2
1, integrity Pharmaceutical Co., Ltd in Xianyang City, Shaanxi Province 71200
2, Affiliated Hospital of Shanxi Medical College, Shaanxi Province 71200
【Abstract】Objective：To observe the clinical efficacy and influence on CRP in the treatment of patients with acute cerebral infarction by aspirin and clopidogrel loading dose.Methods：88 patients with acute cerebral infarction from January 2012 to December 2013 in our hospital were selected as observed objects,all the patients were randomly divided into 44 cases of observation group and 44 cases of the control group, the control group were given clopidogrel loading dose,300mg for first dose, then 75mg / d, treated for 28d, the observation group were received aspirin and clopidogrel loading dose,aspirin 300mg for the first dose, then 100mg / d, clopidogrel 300mg for first dose, then 75mg / d, treated for 30d,the effect，NHISS score and adverse events incidence were compared,the blood were extraced for detecting CRP and Hemorheology.Results：The clinical efficacy of observation group was significantly higher than the control group, the difference was statistically significant (P <0.05); the NHISS score, CRP, blood low shear viscosity, high shear whole blood viscosity, plasma viscosity, erythrocyte aggregation index, erythrocyte rigidity index of the observation group and the control group after 14d,28d were lower than before treatment（all p<0.05） , the NHISS score, CRP of the observation group after 14d,28d were lower than and the control group（all p<0.05），the main adverse reactions of observation group and control group were gastrointestinal reactions and rashes, there were no significant difference between the two groups (P> 0.05).Conclusion：The method containing aspirin and clopidogrel has exact clinical efficacy,can effectively reduce neurological deficits and improve hemorheology, is better than clopidogrel loading dose,its mechanism may be relate to enhanceing the inhibitory effect of inflammation and reduceing cerebral ischemic injury
【Keywords】acute cerebral infarction; aspirin; clopidogrel; load; efficacy; CRP
急性脑梗死是影响全球公众健康的世界性疾病，是由于各种血管源性脑部病变导致的脑功能障碍，中国人群更易罹患脑血管病，且发病率呈逐年增长的趋势，并呈现年轻化趋势，成为国民健康的第一杀手，以缺血性脑卒中为主，约占脑卒中的70%，因而，缺血性卒中的急性期治疗与一级、二级预防是当前卒中防治的重点之一。急性脑梗死发病的直接原因为动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成，血小板激活起着重要作用，超早期静脉溶栓和卒中单元是目前首选的、且经循证医学证实最为有效的治疗方法，但因多数患者送至医院时多已超过时间窗，适合溶栓治疗的患者比例较极小，影响了患者治疗效果及临床预后。抗血小板治疗能够抑制血小板激活，阻止血小板聚集，防止血栓形成，已成为脑梗死急性血栓形成的标准治疗[1]。临床常用的抗血小板药物主要是阿司匹林和氯吡格雷，阿司匹林是通过不可逆抑制血小板环氧化酶的活性达到抑制血小板聚集，氯吡格雷通过抑制二磷酸腺苷（ADP）受体与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的结合，从而抑制血小板聚聚，二者药物在心脑血管病应用具有一定的临床获益，但常规剂量单独给药的治疗效果不是令人十分满意，提高给药剂量能够迅速、即刻、强而有力抗血小板，增强防止血栓形成的作用，同时联合阿司匹林和氯吡格雷能够从不同途径迅速起到抗血小板聚集作用，亦能提高抗血小板效果及缩短起效时间[2]。本文旨在观察阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗急性脑梗死的临床疗效及对CRP水平影响，指导临床安全、有效、快速治疗急性脑梗死，改善临床预后，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2012年1月至2013年12月收治的符合入组标准的88例急性脑梗死患者作为研究对象，按治疗方法不同随机分为观察组44例和对照组44例，观察组中男性25例（56.82%），女19例（43.18%），年龄为60-80（70±7）岁，病情程度轻度9例（20.45%），中度22例（50%），重度13例（29.55%），梗死部位基底节区17例（38.64%），额叶5例（11.36%），丘脑9例（20.45%），多发腔隙性梗死l3例（29.55%），对照组中男性23例（52.27%），女22例（47.73%），年龄为60-80（72±5）岁，病情程度轻度11例（25%），中度20例（45.45%），重度13例（29.55%），梗死部位基底节区15例（34.09%），额叶6例（13.64%），丘脑9例（20.45%），多发腔隙性梗死l4例（31.82%），两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 病例入选标准
①符合急性脑梗死的诊断标准，经头颅CT或MRI确诊；②排除脑出血和心源性脑栓塞患者；③入组前一周内服用抗凝药物、影响血小板功能药物者；④符合阿司匹林联合氯吡格雷的给药禁忌；⑤排除适合溶栓的患者；⑥患者知情同意。
1.3 治疗方法
对照组患者给予氯吡格雷负荷量治疗，首剂氯吡格雷（赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产）300mg，之后75mg/d，治疗30d,观察组给予阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗，首剂嚼服拜阿司匹林（拜耳医药保健有限公司）300mg，之后100mg/d，首剂氯吡格雷300mg，之后75mg/d，治疗28d。
1.4 观察指标
治疗前后进行予NIHSS卒中量表评分，根据NIHSS评分改善情况评价治疗后7、14、21d、28d的临床效果，分为基本痊愈、显著进步、进步、无变化，总有效率=（基本痊愈+显著进步+进步）/总病例数，治疗前、治疗后14d、28d空腹抽血，采用免疫比浊法检测血清CRP水平的变化，采用HAAKE RV100/CV100流变仪检测血液流变学指标（全血黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数），观察两组患者不良反应发生情况。
1.5 统计分析
将数据录入SPSS17.0进行统计分析，计数资料以率表示，进行卡方分析，计量资料以均数±标准差表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组治疗后7、14、21、28d的临床疗效明显高于对照组，x2=10.074、8.015、8.123、10.697，差异具有统计学意义（P均<0.05），结果见表1。
表1 两组患者临床疗效比较
2.2 两组患者治疗前后观察指标比较
观察组和对照组治疗后14d、28d的NHISS评分、CRP水平、全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数均明显低于治疗前（P均<0.05）,且观察组治疗后14d、28d的NHISS评分、CRP水平明显低于对照组（P均<0.05），结果见表2。
表2 两组患者治疗前后观察指标比较
注：与治疗前比较，*P<0.05,与对照组比较，#P<0.05
2.3 两组患者不良反应比较
观察组出现8例胃肠道反应及1例皮疹，不良反应发生率为20.45%，对照组出现7例胃肠道反应及1例皮疹，不良反应发生率为18.18%，两组不良反应发生率差异无统计学意义（x2=0.073,P>0.05）。
3 讨论
急性脑梗死的主要病因是由于动脉粥样硬化血栓形成所致，斑块形成或脱落堵塞了远端血管，致使脑部供血区域血液循环障碍，引起脑细胞缺血、缺氧导致细胞死亡或水肿，从而出现神经系统功能障碍。动脉粥样硬化是一种炎症性疾病，炎症反应在动脉粥样硬化的发展进程起着重要作用，也在易损斑块的进展中起着重要的作用，炎症反应不显著者斑块的稳定性较高，炎症反应明显者期斑块的不稳定性增加，过渡的炎症反应使斑块出现裂痕、破裂及斑块内出血，胶原纤维暴露，血小板被激活，血小板与损伤表面高度粘附及聚集，激活了凝血系统，从而形成血栓，先形成以血小板为主的白色血栓，然后形成以以纤维蛋白为主的红色血栓，因而，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，抗血小板治疗能够阻止或延缓动脉血栓的继续进展，并减少新的血栓形成。
早期诊断及治疗对于急性缺血性脑卒中具有重要的临床意义，能够有效减轻神经功能损伤，防止疾病进展，改善患者的预后，成为国内外学者研究的热点。溶栓治疗和卒中单元是世界公认的有效方法[3]，但溶栓治疗存在较大风险，具有较为严格的适应症及用药时间，国内溶栓治疗受到众多因素的限制，对于绝大多数患者溶栓治疗是可望不可及，对于起病6h以上或起病6h以内没有溶栓适应症的缺血性脑血管病患者，应尽早给予抗血小板治疗，如阿司匹林与氯吡格雷，抗血小板治疗是缺血性卒中急性期治疗的关键措施。
阿司匹林是通过不可逆抑制血小板环氧化酶的活性，阻止花生四烯酸转变为前列腺素和血栓烷素A2，达到抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集、释放，且对血小板的抑制是永久性，口服后约30min-40min达血浆高峰浓度，60min内达明显的血小板抑制作用，血小板作用和剂量间期为24-48h，但只需20％不被阿司匹林抑制的血小板就足以维持正常的凝血过程，为抑制不断新生的血小板，需每天或隔天应用适量的阿司匹林。急性缺血性卒中采用阿司匹林治疗虽具有一定临床效果，但整体疗效并不理想，仍有较高的致残率，有关缺血性卒中急性期阿司匹林应用的最佳剂量及给药间隔方面的循证医学证据仍比较缺乏，目前在脑梗死急性期治疗中，为了快速抑制血小板聚集，通常首次给予150 mg-300mg负荷剂量，肠溶片剂应该嚼服[4]，但仍存在部分患者效果不佳，仍发生血栓栓塞事件或病情进展。
氯吡格雷通过选择性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）受体与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，从而抑制血小板聚集，其作用需通过体内肝脏代谢形成有活性的代谢产物，才能产生抗血小板作用，单次口服给药后2h起效，其血小板抑制作用在连续给药后3-7天达到稳态，负荷剂量给药90min内即可显现，6h即可达到稳态，可降低血小板血栓形成达70%[5]。
联合不同作用机制的抗血小板药物可能是抗栓治疗的一个方向,能够阻断血小板活化的多重途径，能提高抗血小板效果及缩短起效时间，提高给药剂量能够迅速、即刻、强而有力抗血小板，增强防止血栓形成的作用，临床众多研究证实，联合使用抗血小板药物，发生缺血事件优于单独用药[6-8]。本文结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷双负荷量治疗急性脑梗死的临床疗效确切，治疗后7、14、21、28d神经功能缺损明显改善，有效改善血液流变学指标全血低切黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数、红细胞刚性指数，优于单纯氯吡格雷负荷量治疗，与其增强炎症抑制效果，减轻脑缺血性损伤有关。
参考文献：
[1]张倩,贾建平.缺血性脑血管病的抗血小板治疗进展[J].中国临床医生,2014,9（1）：15-20
[2]洪霞，刘国韬，袁衬容.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑卒中的效果分析[J].国际医药卫生导报,2014,20(12):1752-1755
[3]刘鸣，张世洪．从急性脑梗死的治疗选择看循证医学的临床实践[J]．中国医刊，2004，39(1)：16-19．
[4]Schwertner H A，McGlasson D，Christopher M，et a1．Effects of different aspirin formulations on platelet aggregation times and on plasma salicylate concent rations[J]．Thromb Res．2006，118(4)：529-534．
[5]全国第四届脑血管病学术会议．各类脑血管病诊断要点[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383．
[6]邱峰.阿司匹林联合氯吡格雷对脑梗死急性期进展的影响.中国实用神经疾病杂志,2014,17（5）：21-23
[7]王彦廷.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死84例疗效观察.中国实用神经疾病杂志, 2014,17(5):73-73
[8]孙希明.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性脑梗死38例疗效观察.内科,2013,8(6): 588-589
论文作者:李睿1,王会仓2,刘美建2
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
标签：阿司匹林论文; 血小板论文; 格雷论文; 负荷量论文; 患者论文; 黏度论文; 抑制论文; 《中医学报》2015年8月论文;