关键词：血液透析；低血压；发生原因；护理对策
Abstract: Objective To analyze the causes of hypotension in hemodialysis, and take effective and feasible nursing measures for different causes, so as to reduce the incidence of hypotension. Methods the existing data were analyzed by consulting relevant data. Results different nursing strategies were taken for different causes of hypotension, and the incidence of hypotension decreased significantly during hemodialysis. Conclusion effective prevention and nursing measures are the key to reduce the occurrence of hypotension in hemodialysis, which significantly improves the patients' life hope and quality of life.
Key words: hemodialysis; hypotension; causes; nursing strategies
低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一，血液透析中低血压是指透析过程中收缩压（SBP）降低>20 mmHg或者平均血压（MAP）降低10 mmHg，并伴有低血压症状[1]。低血压不仅不能使血液透析治疗不能顺利进行，影响治疗效果，而且有生命危险，加强和重视低血压的防治，对提高维持性血液透析患者的生存率和生活质量，具有非常重要的意义。
1原因分析
1.1有效血容量不足
1.1.1有效血容量的减少 这是血液透析中最常见的原因[2]。导致有效血容量
的减少主要有以下因素：①透析中脱水过多，透析患者都有干体重，脱水后体重低于干体重就会产生低血压。②除水速度过快，或者血泵速度过快，血液很快进入体外循环。使得循环血容量迅速下降，从而导致低血压。③肌酐、尿素氮等物质被清除，血浆渗透压迅速下降，与血管外液行成一个渗透浓度，驱使水分向组织间隙或者细胞内液转移，使得有效血容量减少而导致低血压。
1.1.2左室舒张功能不良（LVDD） 血液透析患者中大约有70%有左室肥大（LVH），研究证实：LVH与LVDD有很大的密切关系。LVDD使得静脉回流受阻，降低患者对超滤的耐受性。而且，在这种情况下，心率增加不能代偿心室充盈的减少，搏出量降低，导致血容量减少。
1.1.3血浆再充盈（PRP） 血液透析期间血浆再充盈对于心血管的稳定性的维持至关重要，它的程度决定神经体液的代偿情况。超虑率和透析液钠浓度是血浆再充盈的主要决定因素，有学者研究证实超滤率量一定的情况下，容量排空患者血管内血容量比容量正常或者高容量者显著降低。另外，超滤率与再充盈之间的平衡对血管内血容量有重要的影响。另外，透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重要因素，低钠透析可使血浆渗透压降低，增加了心血管系统的不稳定性和使循环血容量的再充盈下降。高钠透析可以改善再充盈。但是高钠透析增加血浆钠浓度，后者引起口渴感和透析间期体重明显增加。
1.2透析液及其温度
1.2.1透析液 透析的作用之一就是排除钠，为了保持透析患者的钠平衡，需要透析液中钠略低于正常的血液钠值，由于膜内外钠浓度存在差异，钠就从体内渗入到透析液中，但如果透析液中钠过低（<135 mmol/L），可使血渗透压下降，增加了心血管的不稳定性和血容量的再充盈下降，从而引起低血压。
1.2.2透析液温度 透析液温度较高时，患者的皮肤血管会强烈舒张，血液大量积聚在静脉血管床内，使有效循环血量显著减少，容易诱发低血压。而使用低温透析液则能降低低血压的发生。有研究表明，透析液温度每增加1.1℃，透析中低血压的发生率会增加3倍[3]。
1.3血管功能异常 动、静脉血管系统的功能障碍在心血管不耐受血液透析中起重要作用。尿毒症患者动脉血管损害的特征是内膜纤维化和血管中层钙 化[4]。有研究表明高血压血透患者的静脉顺应性下降，至少在以下两方面引起血流动力学的不稳定性。
稳定的血浆渗透压对于维持透析时的血压至关重要。当血浆渗透压处于稳定状态时，可以维持较稳定的细胞外液容量和血浆容量以保证血流动力学的稳定性。血浆渗透压快速下降会导致水向细胞内移动，虽有助于降低血容量，但也会导致透析低血压发生。液体由组织间隙进入血管的速度对低血压的发生有重要影响；组织间隙越大，血浆再灌注速度越快，血容量减少的幅度就越小，发生低血压的几率也相应减少。
1.4透析期间进餐 进餐后胃肠道可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，腹腔脏器的血管扩张，血液分布于消化系统，导致有效循环血量与血管容量的比例失调，有效循环血容量减少，体循环平均充盈压急剧下降，回心血量减少，心输出量减少，从而诱发或者加重透析期间出现低血压[5]。
1.5营养不良及贫血 维持行血液透析患者33%有轻中度营养不良，8%为重度营养不良。慢性肾功能不全的患者由于体内毒素的影响及食欲不振，导致了长期的营养不良，如低蛋白血症、贫血等，肉碱（carnitine，CN）是人体脂肪酸氧化必需的营养物质，能使长链脂肪酸进入线粒体内氧化供能。由于血透患者摄入肉类、乳制品相对减少及体内合成CN减少，同时透析中的丢失，使血浆中的游离CN浓度显著低于正常值，致使类在胞浆中聚集，不能进入三羧酸循环，引起能量缺乏；同时乙酰辅酶A在线粒体聚集，细胞产生毒性作用。从而在透析中常见肌肉痉挛、心律失常、低血压等，透析耐受性降低，严重影响了透析患者的生活质量和长期存活率。
1.6伴发疾病 各种伴发病如心血管疾病、糖尿病、肝硬化、风湿病、血管炎、严重的贫血等均易导致低血压的发生。如果患者有低蛋白血症，血容量会相对下降，在透析过程中更容易出现低血压。急性肾功能衰竭患者可能由于自身内环境不稳定，或伴有多脏器功能衰竭，加之炎症因子释放，透析中可能会导致血流动力学异常，出现低血压。
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2临床表现
许多患者在低血压时主诉自觉头晕，轻微头痛，恶心，肌肉痉挛。部分患者的症状十分轻微，细心观察才能发现（如：黑朦、反应迟钝等）。部分患者发生低血压时无任何症状，直到血压降到极低，甚至是危险水平时才发觉。因此，在整个透析过程中，必须常规监测血压，乃至1次/h，者或1次/30 min，甚至更短时间，要根据个体差异而定。
3护理对策
3.1准确评估干体重 干体重是评价血液透析是否充分有效的基本指标之一，首先要通过各种途径对患者进行健康宣教，使其充分认识到准确评估干体重的重要性。干体重是指病人在透析后既无水钠潴留也没有脱水现象是的体重，也就是水负荷平衡状态时的体重。患者从进入血液透析开始前就要求患者在家中自备体重计，透析间期每日固定清晨起床后自测体重，要排除饮食、衣服等变化的影响，体重增加不能>1 Kg/d。患者在进入血液透析中心后，患者在透析前后一定要称量体重，了解患者的实际体重，在称量前后必须保持每次的衣服重量尽量一致。对衣服重量不一致的需要称量衣服重量，所带的食物也要称重，最大程度的减少误差的发生[6]。如果体重增长过快，可以增加血液透析频率或者血液透析的时数，减少透析血流速度，进行缓慢除水或者采用序贯超滤血液透析，尽可能应用容量超滤控制的血透机，一达到排水准确，心功能稳定，逐渐除水达到干体重。
3.2可调钠透析 及早观察到低血压前期临床表现，对预防其发生固然重要，但是选择适宜的除水模式，有计划地除水，可以有效地预防低血压的发生。基于此，临床采用可调钠透析及设置个体化的逐渐减小的超滤除水方式，即钠超滤梯度透析法，设置透析液钠浓度由HD开始时的150～160 mmol/L逐渐降低至HD结束时的140mmol/L，同时HD早期设置快速超滤使血容量（BV）减少8%（研究发现，血容量减少10%～15%时极易发生低血压），再行缓慢的超滤除去余下的水分以前的研究发现，高钠透析液通过透析提高了血浆钠浓度，在HD早期促进组织间液体直接进入血管内，增加PRR，而进一步弥散的结果导致细胞外液渗透压增加，使细胞内水分进入细胞外液。因此HD早期，即使设置较大的超滤量（通常在HD过程的前2 h除水约占总除水量的75%），HD过程中BV的损失也不会太大，且能保持循环稳定性；HD后期，透析液钠浓度和超滤降低，超滤率减少，保证BV下降幅度到最低。现代血透机微电脑可进行钠超滤梯度透析法。有人建议，在透析末15 min口服高渗盐水可以安全地防治低血压，同时并不会增加体重。对低血压倾向的患者，HD过程中预防性地静脉注射高渗盐水同样可以安全地防治低血压的发生。
3.3采用碳酸盐透析液 使用碳酸氢盐透析液进行血液透析时，更加符合患者的生理状态，能够新宿纠正代谢性酸中毒，避免低氧血症，心血管稳定好，可以避免其他透析液时常出现的低血压等不适反应[6]。
3.4合理使用降压药 做好患者的健康宣教工作，告知维持理想血压的重要意义，严格遵照医嘱服药。在进行血液透析前要准确监测血压，及时调节好降压药物的剂量和服药时间，建议在行血液透析前必要时整个透析日停服降压药。
3.5低温透析 尽量避免透析患者的热应激。例如，在较热的季节应避免其在无空调的房间候诊及接受治疗。可采用透析液温度在34℃～36℃的低温透析，以预防可能由热应激引起的不良反应。低温透析可以改善自主神经传出纤维的功能，同时降低白介素、肿瘤坏死因子、EDRF/NO，增加TPR，促进静脉回流，保证超滤除水顺利和血压稳定；增加心脏收缩性，增加CO；还可引起冷压反应和儿茶酚胺增加。应用低温透析，改善了心血管系统的稳定性，避免低血压的发生。
3.6透析中避免进食 有低血压倾向的患者，在进行血液透析前或者血压也透析时尽量避免进餐和饮用含糖的饮料。如果禁食对机体造成不适而必须进餐，时间最好在血液透析开始后的一到两小时内，避免进餐过多过快。因为在此时进餐，透析清除的溶质和水分只占预期目标的20%～40%，即使流向消化系统的血液流量增加，对外周有效循环血量的影响也比较小，不至于引起血压下降。另外，进餐后还有3～4 h的透析过程，这段时间不但可以清除此次进餐的部分水分和毒素，而且进餐后水分和营养物质的吸收还起到了补充血容量，稳定血压的作用。但是对于血压<110/60 mmHg时，需要告知患者不要透析过程中进餐。
3.7加强肌肉运动 在血液透析后出现直立性低血压的患者，考虑与下肢肌肉松弛无力、顺应性过大和静脉淤滞有关。应该加强下肢肌肉紧张性的练习可能有助于其在直立或坐位时保持静脉回流。
3.8纠正贫血改善营养 基因重组人促红细胞生成素可以有效地纠正贫血，改善心功能状态，加强营养，增加蛋白质、必需氨基酸及维生素的摄入量以保证心肌营养，改善心肌功能增加对HD的耐受性。医务人员做好血液透析患者饮食方面的健康宣教，并积极配合医生对自己的营养、饮食及食欲等方面进行全面评估，及早发现和纠正摄入不足及不合理的饮食结构。血液透析患者应该增加优质蛋白质的摄入，比如鸡蛋清、牛奶、瘦肉、鱼、牛肉等，为了保证蛋白质的有效发挥作用，每天还应该摄取充足的热量。
3.9选择生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使PGE2的释放减少、肾素活性降低、心排出量减少、外周小动脉平均压增高、血压稳定且心功能改善。
3.10透析前使用肾上腺素能激动剂 透析前口服米多君（管通），并告知患者服用此药的重要性，可预防透析低血压的发生。
4结论
低血压是血液透析过程中最常见的并发症，严重者可以威胁到患者的生命安全，熟练掌握低血压的相关因素，应该具体问题具体分析，针对性的采取科学适当的护理对策，并在透析过程中加强监护，提高责任心，密切观察患者的病情变化，发现问题及时与医生联系进行紧急处理。同时做好患者的健康宣教工作，使其正确认识到透析中低血压的危害性，从而达到血液透析治疗的最好效果。
参考文献：
[1]李明，郭玲.血液透析中并发症的临床分析[J].中华肾脏杂志，2005，21（2）：756.
[2]丁慧芳.老年人血液透析低血压的观察与护理[J].护理研究，2003，17（12）：1434.
[3]蔡砺，左力.血液透析中的低血压及防治[J].中国血液净化，2008，（1）：3-5.
[4]徐立，郑明香，刘比成，等.护理干预在持续性准确评价血液透析患者干体重中的作用[J].中国血液净化，2007，6（2）：18-19.
[5]赵黎佳，汪涛，杜凤和，等.透析患者体液状况及干体重的评估[J].中国血液净化，2003，3（6）：14-15.
[6]周秀华，董素莲.钠梯度透析用于透析行低血压的防治[J].护理研究，2004，18（6）：1003.
论文作者:高颖
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年9期
论文发表时间:2020/1/16
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