（上海市浦东新区康桥社区卫生服务中心 上海 201319）
【摘要】中药饮片由中药材炮制而成，其疗效确切，价格实惠，疗效确切，倍受患者亲睐，广泛用于临床，中药饮片质量优劣直接影响中医药临床疗效。本文就社区卫生服务中心中药饮片在采购、入库验收、存储养护、调剂、代煎、人员等方面出现的问题进行探讨，保证中药饮片质量。
【关键词】社区卫生服务中心；中药饮片；质量管理；问题与对策
【中图分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）09-0025-03
Problems and Countermeasures in the management of traditional Chinese medicine in Community Health Service Center
【Abstract】Chinese herbal medicine made by Chinese herbal medicine, the curative effect is accurate, affordable, effective, more patients with Pro gaze, is widely used in clinical, so the quality of Chinese herbal medicine directly affect the clinical efficacy of traditional Chinese medicine. This is a community health service center of Chinese herbal medicine in the procurement, acceptance, storage, maintenance, generation, personnel transfers fried and other problems are discussed, ensure the quality of Chinese herbal medicine.
【Key words】Community health service center of Chinese Herbal Pieces quality management problems and Countermeasures
2015年10月屠呦呦获得诺贝尔医学奖，使中医药发展迎来历史高点，国务院印发实施中医药发展战略规划纲要2016—2030年》，将中医药发展摆在了经济社会发展全局的重要位置。在政策鼓励下，全面提升并普及基层中医药服务能力。作为中药学人员，拥抱机遇的同时也要接受挑战，把中药事业做好！而中药饮片质量优劣直接影响中医药临床疗效，本文以作者十多年中药房工作经历谈谈社区卫生服务中心中药饮片管理存在的问题与对策。
1.中药饮片采购问题
很多医院进行中药饮片采购时，没有制定相应的采购方案，对中药饮片的采购种类及数量等问题没有明确的目标，导致一部分使用率较低的中药材长期积压；库存两三年以上的冷门药很多，这样既浪费又占用空间。改进措施：规范采购行为，采购员应该非常熟悉掌握库存量和使用量，依据实际需求量制定中药饮片采购目录，遵循尽量减少库存的原则，常用药可以宽松点，不常用药可以尽量少进，以免造成库存积压，冷门药可以按需采购。2016年6月上海市对各医保定点医疗机构实行阳光采购，政府建设上海市医药采购服务与监管信息系统，这样将充分发挥本市医疗卫生信息化基础条件，将医保定点医院中药饮片采购，验收，出入库，与中药饮片公司统一规范的信息系统对接，这样使中药饮片采购信息化，透明化。
2.入库验收问题
很多社区卫生服务中心没有专门的中药库，或者是库房面积较小。没有专业的验收人员，由部分药房调剂人员负责验收，缺乏对药材的鉴别能力及经验，中药饮片数量品种繁多，产地不同，形状也不一样，还有同一种中药规格也有多种，这都给验收增加难度。还有社区卫生服务中心中药饮片质检这一块基本是空白的，没有质检室，所以验收环节只是简单的对数量，种类。
改进措施：
2.1 严格控制入库验收，明确中药饮片来源，我国各地的用药习惯不同，缺乏统一的质量标准，增加了中药房验收的难度。医院药房可以对中药饮片进行基源管理，即医院采购时，一种饮片固定一个来源，即一个科，属，种[1]。如地丁草的常用植物有四种：堇菜科多年生植物紫花地丁，豆科植物米口袋，习称甜地丁，龙胆科植物华南龙胆及罂粟科植物紫堇的全草，习称苦地丁[2]。由于4种地丁来源于不同的科属，形状颜色主治功能都有所差异，所以保证使用一种来源，减轻验收的难度，还能保证疗效的连续性和效果。
2.2 改进中药饮片质量检验方法
传统中药饮片验收多通过经验鉴别验收，包括手摸，嘴尝，鼻闻方式，有条件可以采用更先进检验方式，如水试法，菟丝子可取水做实验，加入沸水浸泡，可有黄白色卷旋状胚在加热后露出，与吐丝相似的为正品，加热后无此现象的为伪品，水液较浑浊[3]。
3.中药饮片存储与养护问题
中药饮片贮存管理的好坏直接影响药物疗效，由于库房面积较小，贮藏条件比较差，空气，温度，湿度，光线等外部环境因素影响，会逐渐发生物理或化学变化，比如霉变，虫蛀，变色，变味，泛油等现象。中药饮片变质的自身因素，含淀粉，糖类，蛋白质等营养物质较多的易生虫，发霉，遭属害，含挥发油多的中药易散失气味。含盐分较多的中药易潮解等，比如九香虫，凌霄花，炙甘草等重点养护品种6～9月份极易生虫。
改进措施：
3.1 加强中药饮片的存储与养护，保证饮片质量
易出现虫蛀，霉变，气味散失，变色，泛油等中药品种进行重点养护，养护人员做一个重点养护品种表格，每个月做一次养护，并做好记录，6～9月重点养护品种每月要4～6次，并做好养护记录
3.2 改善贮藏条件，温度控制在5℃～20℃，夏天可以开空调降温；在梅雨季节湿度比较高时，可以开除湿机，保证湿度在70%以下；日光照射会促使中药成分发生氧化，分解，聚合等化学作用，所以避免阳光照射到中药饮片上。有条件的还可以采用气调养护法，冷藏法，埋藏法，化学药剂养护法等。
4.调剂问题
中药调剂是一项技术性很强而又严谨的工作，其工作好坏，直接关系到中药汤剂疗效和患者用药安全。
以随机抽取我中心2016年01月01日至2016年03月31日门诊中药饮片处方6349张处方中，不合格处方共135例（占比2.1%）。医生开具不合理处方为60例，其中配伍禁忌未签字3例，饮片输入错误15例，诊断与方剂不符13例，超大剂量7例，大金额处方25例；调配差错处方75例，其中饮片漏配19例，饮片错配6例，饮片多配17例，剂量误差超标22例，发出变质饮片3例，发错患者2例，漏发饮片6例。见表。
根据表一问题主要出现在是医生处方不合理和调剂差错两个方面
4.1 医生不合理处方分析
由于本院90%处方都是二次转方，即原方来自各个医疗单位医生开具的处方，这样方便群众的同时也带来很多问题，由于处方不是本院医生开的，所以诊断与方剂不符问题比较多，这种模式下医生应该要严格筛选处方，转方之前也要问诊，要对处方有一定判断，拒绝不合理的转方；还有100%的处方都是电子处方，中药汤剂处方由中医师输入电脑，是用鼠标和键盘代替笔的过程，长时间使用电脑容易引起疲劳，从而容易出错，所以医生饮片输入错误也较多，医师在开具处方时要认真，并仔细核查，避免处方输入错误，杜绝医患矛盾发生。最后由于社区卫生服务中心医保报销比例大，很多社区居民为养生保健，在处方上加贵重药，这样造成大金额处方很多，医生应该拒绝病人用医保卡配保健类贵重药，不要把医保资源浪费在不必要的人身上。
4.2 调剂差错分析
从表1看，调配差错占64%（饮片漏配14%，饮片错配6%，饮片多配17%，剂量误差超标16.3%）差错最高的环节，主要是社区卫生服务中心人员紧缺，人员流动性也大，工作量大，还有调配人员责任心不强，注意力不集中等原因。增加工作人员，减少流动性，要加强调配人员中药综合知识的培训，增强工作责任心。其中最棘手的是剂量误差超标，依据《医院中药饮片管理规范》规定，中药饮片调配没剂重量误差控制在，中药饮片每剂药总量的误差率控制在±5%以内。中药汤剂处方一般有20味中药，这样更增加了调配人员的难度，改进措施：推行全部小包装，这样可以有效的解决贴不均匀的问题
医生和药师之间也要加强沟通，药剂科可组织主管中药师，中药师参与处方点评和临床处方用药分析。
5.煎煮问题
中药煎煮的质量直接关系到中药的临床疗效，明代李时珍说：“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎煮鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”[4]。中药代煎过程是一个极其重要的环节，中药汤剂代煎质量的好坏，直接影响到临床的疗效。。自2015年3月起，我院委托某中药饮片有限公司加工门诊及住院患者的中药代煎汤剂。这给患者带来很多便利，但同时也出现很多问题，比如代煎药液质量问题（汤剂口感异样，药液颜色不同，混有药渣）[5]；代煎中药供应的不及时性、包装破损、标签书写错误、药液量过少等问题[6]。工作人员紧缺，没办法在委托代煎单位设专门的监察人员。
改进措施：中药房审方人员对门诊、住院部开具的中药代煎处方认真审核，如开具的处方合理，无配伍禁忌、用法用量不适宜等问题，确保处方规范合理；加强对煎药室代煎中药汤剂质量的监测。通过定期对代煎中药汤剂进行抽检，对煎药室每月煎药质量进行飞行检查，自2017年1月1日起，签订了委托煎药监管共享模式意愿书，该模式是由同区域没三级中医院承建的中药饮片采购，调剂，煎煮，膏方质量体系建设，辖区内委托同一家代煎企业的社区卫生服务中心可以资源共享，各社区卫生服务中心不定期对煎药质量进行飞行检查，这样既有效地对委托代煎中药的质量的监管，保障了患者的权益，也解决了中药人员紧缺的问题。
6.人员问题
中药饮片的采购，验收，存储和养护，调剂等环节的顺利实施需要具有过硬技术及丰富的从业人员，管理人员，目前，社区卫生服务中心专业的中药人才普遍不足，中药房人员多为转岗着，人员调动较频繁，很多人员对饮片功能，缺乏了解，不具备上岗资质，此外社区卫生服务中心中药房人员缺乏专业知识的培训，如验收人员应该要有快速鉴别中药饮片真伪，质量好坏的能力，这就需要验收人员接受相关知识的培训。现在从业人员普遍是80后，90后，都缺少责任心，耐心，敬业心。
改进措施：
6.1 提供药剂人员的专业能力，提高药剂人员在饮片采购，质量验收和鉴别，贮存等环节技术水平和管理素质，可以邀请二三级医院管理人员，中药饮片企业专业人员到医院进行培训讲座，并对相关人员的培训效果，从业能力进行考核。现在中药调剂基本上超负荷的进行调配工作，每天重复着繁重的体力劳动，专业性没完全体现在工作中，中药调剂人员应该变被动为主动，探索新方向，比如发展中药的科研，质量鉴定，临床中药师等方面
6.2 提高药剂人员的思想道德素质，中药饮片质量关系中药饮片的临床安全，关系着广大患者的用药安全，所以药剂人员一定要有责任心，尊重患者，关爱生命，言语文明，举止端正，爱岗敬业，确保自己发出去的每一份中药都是安全的。
俗话说，好药才能有好医，如何保证医院中药饮片质量，提供优质的服务，是目前社区卫生服务中心中药房的中药课题，采取切实有效的措施，保证中药饮片质量，提高中药饮片疗效，才能提高社区卫生服务中心中药房服务质量，确保患者权益，并使社会效益获得保障。中药饮片质量监管越来越受到重视，取得一些成就，但还有许多问题，需要中药人士继续努力，比如炮制方面问题更突出，很多老药工手艺失传，而很多中药还是需要传统工艺炮制，效果更佳，如附子类，现代工艺炮制时有出现中毒事件，这些老药工都是中国的宝藏，需要重视，而作为中药专业人员，医院是否可以创造机会到老药工那拜师学艺，将炮制手艺世代流传下去。
【参考文献】
[1]王建升.浅谈医院药房对中药饮片进行基源管理的意义及实施[J].北京中医药,2010,29(8):622-623.
[2]国家药典委员会中华人民共和国药典（一部）[S].北京：化学工业出版社，2005:202,183,16,233,187.
[3]任浩祥,杨亚青,辛海莉,等.物流学原理在药房调剂工作中的应用与体会[J].中国药房,2008,19（7）:127-128
[4]刘倩,谢岱.委托代煎中药汤剂的质量监控探讨[J].湖北中医药杂志,2016,38（12):74-75.
[5]张晓．中药煎药机煎煮中药汤剂的质量控制要点[J].中国药业，2011,20(12):71-72．
[6]刘倩,谢岱.委托代煎中药汤剂的质量监控探讨[J].湖北中医药杂志,2016,38（12):74-75
论文作者:李春萍
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第8期
论文发表时间:2018/3/16
标签：中药饮片论文; 中药论文; 处方论文; 人员论文; 汤剂论文; 饮片论文; 质量论文; 《医药前沿》2018年3月第8期论文;