武警浙江省总队嘉兴医院 314000
摘要：目的：探讨右美托咪定辅助舒芬太尼用于胃癌晚期患者自控静脉镇痛（PCIA）镇痛效果，与单纯舒芬太尼用于PCIA进行对比，筛选出一种较好的PCIA临床用药方案。方法 选择４０例胃癌晚期患者，自愿行静脉镇痛泵治疗的患者，随机分为２ 组，每组２０ 例，对照组给予生理盐水＋枸橼酸舒芬太尼０．０４ μｇ· ｋｇ －１ · ｈ－１ ＋托烷司琼４ ｍｇ 静脉自控镇痛泵；实验组给予盐酸右美托咪定０．０８ μｇ· ｋｇ－１ · ｈ－１ ＋枸橼酸舒芬太尼０．０２５ μｇ· ｋｇ －１ · ｈ－１ ＋托烷司琼４ ｍｇ 静脉自控镇痛泵。记录各时点镇痛、镇静评分，观察是否有恶心、呕吐、眩晕、呼吸抑制及低氧血症等并发症及应用ＰＣＩＡ 治疗的满意度评价。结果各时点实验组患者静息时视觉模拟评分（ＶＡＳ）较对照组差异无统计学意义（P ＞０．０５），动态ＶＡＳ 评分较对照组低（P ＜０．０５）；恶心、呕吐发生率较对照组低（P ＜０．０５）；Ｒａｍｓａｙ 镇静分级标准较对照组高（P ＜０．０５）。结论 右美托咪定作为一种辅助镇痛镇静药用于胃癌晚期镇痛，能适度镇静，增强芬太尼类药物的镇痛作用，降低恶心、呕吐等并发症的发生率【1】。舒芬太尼是一种高选择性“受体激动药，用于胃癌晚期镇痛作用确切，并具有起效快、血流动力学稳定性好等优点。右美托咪定是一种高效、高选择性的a。受体激动药，具有镇静催眠、镇痛、降低交感神经活性的作用。本研究探讨胃癌晚期右美托咪定辅助舒芬太尼静脉镇痛的效果，评价其在多模式镇痛中的可行性。
1.资料和方法：
1.1一般资料：研究经医院伦理委员会批准，获患者签署知情同意书，选择无手术指正的胃癌晚期患者，大剂量服用吗啡无法忍受疼痛，自愿行静脉镇痛泵治疗的患者４０例，年龄50-80岁，存在下列情况之一者除外：①非甾体抗炎药使用过敏史；②药物成瘾史；③肝、肾疾病和出凝血功能障碍者。
１．２ 药品和仪器 舒芬太尼（宜昌人福药业有限
责任公司，批号：２１２０３０１，剂型：１ ｍｌ／瓶，每１ ｍｌ 溶液中含７５ μｇ 舒芬太尼枸橼酸盐，相当于５０ μｇ 舒芬太尼）；盐酸托烷司琼（西南药业股份有限公司，批号：１２０２０２，剂型：２ ｍｇ／２ ｍｌ 瓶）；盐酸右美托咪定（江苏恒瑞药业股份有限公司，批号：１２０４２７３４，剂型：２ ｍｌ／瓶，每１ ｍｌ 溶液中含１００ μｇ 右美托咪定）。氯化钠注射液（南京小营药业集团有限公司，规格：５００ ｍｌ：４．５ ｇ 氯化钠，批号：２０１２０３１２０６）。一次性使用的镇痛泵（中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司）。该泵应用于本实验的各参数为：单次给药剂量：1.0ｍｌ，锁定间隔时间：１５ ｍｉｎ，背景输注速度：4ｍｌ／ｈ，容量：2００ ｍｌ。
１．３ 评分标准
１．３．１ 视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇｕｅ ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）标准 用一条标明刻度的１０ ｃｍ 长的直尺／线，０ 分为无痛，１０ 分为最剧烈疼痛，让患者根据自己疼痛程度找出在直尺／线上的相应位置，然后用尺量出痛强度数值对应的刻度，即为痛强度数值。轻度：ＶＡＳ评分１ ～３ 分，患者轻度疼痛，可以忍受，无需增加镇痛剂量；中度：ＶＡＳ 评分４ ～７ 分，疼痛明显，不能忍受，需追加剂量或使用补救药物镇痛；重度：ＶＡＳ 评分＞７ 分，需改用其他镇痛法。
１．３．２ Ｒａｍｓａｙ 镇静分级标准 １ 分为不安静，烦躁；２ 分为安静合作；３ 分为嗜睡能听从指令；４ 分为睡眠状态，可唤醒；５ 分为呼吸反应迟钝；６ 分为深睡
状态，呼唤不醒（其中１ 分为镇静不足，２ ～４ 分为镇静适度，≥４ 分为过度镇静）
1.4实验分组：４０ 例患者随机均分为２ 组：对照组，
给予生理盐水＋枸橼酸舒芬太尼＋托烷司琼；实验组，给予盐酸右美托咪定＋枸橼酸舒芬太尼＋托烷司琼。２ 组均配制成2０0ｍｌ的机械镇痛泵，通过静脉三通给予患者。ＰＣＩＡ 的给药模式：本实验采用临床上常用的负荷量＋背景剂量＋患者自控镇痛模式，给予首次负荷量3.0ｍｌ，随后以4ｍｌ· ｈ－１ 匀速注入，镇痛不满意时，患者可自行按压ＰＣＡ 键给药，按压１ 次的药量为1.0 ｍｌ，锁定时间为１５ ｍｉｎ，每个患者使用镇痛泵持续镇痛48ｈ。如出现按压ＰＣＡ 键仍不能达到满意的镇痛效果时，可给予枸橼酸芬太尼５０ μｇ／次补救镇痛，如患者对镇痛效果仍不满意，则剔除实验，改用其他的镇痛方法。
１．６ 观察指标
１．６．１ 术后镇痛、镇静评分 术后疼痛程度采用ＶＡＳ 评分法，镇静深度采用Ｒａｍｓａｙ 分级法。查房记录患者使用PCIA后４ ｈ、８ ｈ、２４ ｈ、４８ ｈ 患者的镇痛、镇静评分，并记录４８ ｈ 内，２组患者按压的次数及是否使用补救药物。
１．６．２ 不良反应 注意观察是否有恶心、呕吐、眩
晕、呼吸抑制及低氧血症等并发症。
１．６．３ 应用ＰＣＩＡ 治疗的满意度评价，使用后第三天由患者本人对使用ＰＣＩＡ 治疗进行综合评价。非常满意：自我感觉舒适；满意：没有明显不适；一般；不满意：有止痛不全或其他不适感觉。
１．７ 统计学处理 计量资料以珋x ±s 表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用χ２ 检验，P ＜０．０５ 为差异有统计学意义。
２ 结 果
２．１ 一般情况 ２ 组患者在年龄、性别比例、体重方
面差异均无统计学意义。
２．２ ２ 组ＶＡＳ 评分比较 各时点实验组患者静息时ＶＡＳ 评分与对照组相比差异无统计学意义（P ＞０．０５）；下床活动时ＶＡＳ 明显低于对照组（P ＜０．０５），见表１。
3.结果：
晚期癌症患者绝大多数疼痛剧烈、精神状态很差、极度焦虑，如何安全有效地减少疼痛、最大限度地提高他们的生活质量显得尤为重要。吗啡泵植入技术一是费用很高，二是基层医院技术不成熟，无法全面开展，PCIA是基层医院治疗癌性疼痛简单有效的方法，通过静脉持续小剂量给药，一方面药物用量小，可最大限度地避免药物所产生的不良反应，另一方面血药浓度稳定，患者或家属可自行调控，简便易行，通过镇痛泵可以随时了解患者使用情况。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，脂溶性更高，镇痛效应是芬太尼的苑耀员园倍，选择性地作用于μ 阿片受体，对呼吸系统和循环系统影响轻微，血流动力学平稳，呼吸抑制时间较镇痛时间短，较适合晚期癌痛患者的镇痛。【2-3】右美托咪定是一种新研制的α２ －肾上腺素能，对受体激动药，为咪唑类衍生物，化学名为４ －［（１Ｒ）－１ －（２，３ －二甲基苯基）乙基］ －３Ｈ －咪唑盐酸盐。研究表明，右美托咪定具有镇静、镇痛和减少麻醉药用量的作用，还有抑制交感神经，预防寒战、术后恶心呕吐等作用，产生稳定的镇静和觉醒作用重症患者的生理及心理方面的需求有独特的协同作用。【4-6】镇痛作用：右美托咪定的镇痛作用主要是作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α２ 肾上腺素能受体，使细胞膜超极化，抑制疼痛信号向脑的传导。此外还通过中枢水平产生作用：与脑干蓝斑的α２ 受体结合后，终止了疼痛信号的传导；抑制下行延髓－脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜Ｐ 物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。【7】研究显示右美托咪定与阿片类药物有协同作用，可以减少阿片类药物的用量，这可能是它具有镇痛作用的临床依据。也有人认为右美托咪定在全身用药达到中重度镇静效果的剂量时可产生轻度的止痛效果。但右美托咪定的这种镇痛作用不是剂量依赖性的，即达到一定剂量后具有封顶效应。本研究通过盐酸右美托咪定辅助舒芬太尼及止吐药应用于ＰＣＩＡ，与单纯应用舒芬太尼及止吐药用于ＰＣＩＡ 进行对比，结果表明高选择性α２ 肾上腺素受体激动剂右美托咪定能增强阿片类药物的镇痛效果，适度镇静，而不增加恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症的发生，可以提高胃癌晚期ＰＣＩＡ 治疗时患者的舒适度，提高患者的生活质量。
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论文作者:顾健坤,高静静（通讯作者）
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/10
标签：患者论文; 晚期论文; 作用论文; 胃癌论文; 疼痛论文; 评分论文; 受体论文; 《中国误诊学杂志》2018年第1期论文;