湖南省胸科医院麻醉科 湖南长沙 410013
【摘 要】目的：分析及探索丙泊酚与瑞芬太尼联合靶控输注全凭静脉麻醉患者的术中知晓情况。方法：收集本科室接收的行全麻手术的200例患者，ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级。给予瑞芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵或维库溴铵行麻醉诱导，再给予瑞芬太尼与丙泊酚联合靶控输注维持麻醉，切皮前给予芬太尼静注，且以顺苯磺酸阿曲库铵或维库溴铵间断静注。手术后1d、3d时进行随访观察，详细记录患者手术中的知晓发生状况。结果：本组200例患者术中没有1例患者出现知晓情况，知晓评估为0级，手术时均未出现血流动力学变化。结论：丙泊酚与瑞芬太尼联合靶控输注时控制合理的血浆靶浓度可达良好的麻醉深度，且有助于避免术中知晓的发生。
【关键字】全凭静脉麻醉；瑞芬太尼；丙泊酚；术中知晓
随着全凭静脉麻醉技术的不断发展和进步，其控制效果较好，已成为手术时的常用麻醉方法[1]，有调查显示，麻醉中约有0.41%左右的患者会出现术中知晓情况[2]，但调查中关于麻醉药物的使用没有一个明确的规范。为了分析丙泊酚与瑞芬太尼联合靶控输注维持麻醉时患者手术时的知晓发生情况，我们收集本科室接收的行全麻手术的200例患者进行研究，对患者的临床资料进行回顾性分析总结如下：
1 对象和方法
1.1 对象
收集本科室2013年7月~2016年7月间接收的行全麻手术的200例患者，入组标准：（1）ASA分级为Ⅰ~Ⅲ级；（2）均没有给予肌松监测和神经电生理监测；（3）均签署知情同意书，均同意参与本研究；（4）经我院医学伦理研究委员会批准通过。排除标准：（1）伴有精神疾病者；（2）吸毒、嗜酒、滥用药物者；（3）术后伴有认知功能障碍、精神障碍者；（4）行器官移植术者。本组200例患者中，男性患者114例，女性患者86例；最低年龄18岁，最高年龄74岁，平均年龄（48.63±8.63）岁。ASA分级：Ⅰ级者71例，Ⅱ级者128例，Ⅲ级者1例。
1.2 研究方法
本组200例患者手术前0.5h时均给予100mg苯巴比妥钠与0.5mg阿托品经肌内注射处理，待患者进入手术室后，帮助患者构建静脉通路，对患者的HR、BR、SpO2、ECG等各项生命体征进行密切的监测，经面罩供氧。选取双通道靶控输注泵，按照Marsh模型设定丙泊酚的血浆靶浓度，按照Minto模型设定瑞芬太尼的血浆靶浓度。麻醉诱导用药：给予血浆靶浓度为3.0μg/ml~4.0μg/ml丙泊酚、5.0ng/ml~6.0ng/ml瑞芬太尼靶控输注用药，待患者的意识完全消失后给予0.2mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵或0.1mg/kg维库溴铵经静脉注射用药，待肌松见效后行气管插管，给予机械通气，保持PETCO2范围35mmHg~45mmHg。给予血浆靶浓度为3.0μg/ml~3.5μg/ml丙泊酚、5.0ng/ml~6.0ng/ml瑞芬太尼靶控输注用药维持麻醉，估计手术操作时间超过两小时的患者，切皮前给予0.1mg芬太尼经静注用药，并给予顺苯磺酸阿曲库铵或维库溴铵间断静注。手术完毕前15min左右停止给予丙泊酚用药，术毕行皮肤缝合前停止给予瑞芬太尼用药，同时给予1.0μg/kg芬太尼静注用药。等到患者睁眼、循环保持稳定及呼吸满意后即可将气管导管拔出。
1.3 观察指标
100例患者术后1d、3d时行随访观察，一次询问患者下列问题：①入室后入睡前可记忆的最后事情；②清醒后记忆的第1件事；③在①与②间是否记得什么事；④是否做梦；⑤手术时患者记得最糟糕的事。若术中患者具有记忆，进一步了解患者的感觉、精神及运动状况，其中感觉主要包括痛觉、视觉及听觉，同时和手术医师、护士及麻醉医师进行沟通，明确患者所说，若患者术中出现滞销，术毕后进行两周的电话随访，观察患者有无心理症状。然后按照相关文献方法[3~4]对术中知晓进行分级，分级标准：无知晓分为0级；仅具有听觉感知分为1级；伴有触觉感知者分成2级；伴有痛觉感知者分成3级；具有麻痹者分成4级；同时具有痛觉、麻痹者分成5级。若患者伴有≥2个表现者，按照最高分级进行评估。同时，详细记录其丙泊酚用量、输注时间，维持期的丙泊酚输注速率、血浆靶浓度，瑞芬太尼用量、输注时间及速率，其中输注时间主要指两种药物在麻醉记录单上的开始至停止输注间的时间间隔。
2 结果
2.1 手术基本情况
本组200例患者均顺利完成随访，共包括妇科手术者56例，骨科手术者27例，耳鼻喉科手术者75例，胃肠外科手术者37例，泌尿外科手术者5例。术中没有1例患者出现知晓情况，知晓评估为0级。手术时有3例患者出现做梦情况，发生率1.50%，均属于女性患者，2例患者行妇科腹腔镜手术。200例患者手术时均未出现血流动力学变化。
2.2 麻醉药物使用情况
200例患者术中的丙泊酚用量为（981.53±467.82）mg，输注时间为（141.73±108.39）min，血浆靶浓度为（3.21±0.41）μg/ml，输注速率为（9.39±3.61）mg/kg?min-1；术中瑞芬太尼用量为（1129.82±681.59）μg，输注时间为（141.24±111.24）min，血浆靶浓度为（3.21±0.41）μg/ml，输注速率为（0.14±0.04）μg/kg?min-1。见下表
3 讨论
丙泊酚是临床常用的麻醉药物，具有起效迅速、镇静充分等优点，且消除半衰期较短，尤其适用于短小手术，丙泊酚的减轻疼痛作用较差，易产生体动情况，而用量过多则会抑制机体的呼吸及循环系统。瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，能够在手术麻醉诱导及麻醉维持中发挥良好的镇痛效果，其起效迅速，半衰期较短，具有良好的维持血流动力学稳定效果，且其镇痛作用约为芬太尼的1.5~3.0倍。瑞芬太尼和丙泊酚联合靶控输注可快速帮助患者提供且保持适当的镇痛效果及麻醉深度，结合两药的药代动力学特点和靶控输注系统，实现了个体化用药，且提高了全凭静脉麻醉的可控效果，在临床上获得了较为广泛的应用[5~6]。本研究结果显示，全凭静脉麻醉患者术中的丙泊酚血浆靶浓度保持为3.0~3.5μg/ml，瑞芬太尼血浆靶浓度为5.0~6.0ng/ml时，随访时患者没有出现术中知晓情况。
综上所述，丙泊酚与瑞芬太尼联合靶控输注时控制合理的血浆靶浓度可达良好的麻醉深度，且有助于避免术中知晓的发生。
参考文献：
[1]丁晓楠，张军，梁伟民等.神经外科患者全凭静脉及静吸复合麻醉在超高场强术中磁共振的麻醉效果比较[J].复旦学报（医学版），2013，40（3）：360-362，378.
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[4]王晓红，王海生.全凭静脉全麻与静脉复合七氟烷吸入全麻在小儿麻醉中的应用比较[J].临床医药实践，2014，23（12）：922-924.
[5]符明君.瑞芬太尼复合丙泊酚全凭静脉喉罩麻醉的应用体会[J].海南医学，2012，23（18）：70-71.
[6]毛仲炫，林艳，杨瑞敏等.丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注全凭静脉麻醉患者术中知晓的发生情况[J].临床麻醉学杂志，2013，29（11）：1073-1075.
论文作者:刘文兵
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/7
标签：芬太尼论文; 患者论文; 手术论文; 静脉论文; 血浆论文; 浓度论文; 全麻论文; 《中国蒙医药》2016年5月第5期论文;