【摘要】原发性肝癌(Primary Hepatic Carcinoma, PHC)伴顽固性低血糖临床少见，其临床表现典型，机制复杂，目前针对此类疾病尚无特效疗法，主要以治疗原发病和补充糖分以改善症状为主。临床医生当细心观察和诊断，以减少误诊和漏诊率。
【Abstract】PHC with refractory hypoglycemia is rare in clinical, its clinical manifestations typical complex mechanism, currently targeted for the effective therapy of these diseases is still mainly to treat the primary disease and add sugar to improve symptoms. The clinician should carefully observed and diagnostics, in order to reduce the misdiagnosis and missed diagnosis.
【关键词】原发性肝癌，顽固性低血糖，诊断，机制，治疗
【Keywords】PHC, refractory hypoglycemia, diagnosis, mechanism, treatment
案例
原发性肝癌伴顽固性低血糖发病率低，是一类临床较少见的伴癌综合征【1】。现将我科收入1例报道如下。吴某，男，60岁，因“反复腹胀伴乏力，纳差6月余，加重1周”。入院查体：神清，精神软，体型偏瘦，皮肤弹性减退，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（-）。全腹软，肝下界位于右侧肋下缘约8cm，质硬，轻触痛，脾大，肝区叩痛（+），移动性浊音（-），双下肢无水肿，NS(-)。辅检：2015-06-03:乙肝表面抗原（+），乙肝e抗原（-），乙肝病毒核心抗体（-），AFP>80000.00ng/ml，上腹部CT平扫+增强：1、肝脏多发占位：考虑弥漫性肝Ca可能,门静脉栓子形成,建议结合临床、随访；2、少量腹水；3、腹腔稍大淋巴结。入院诊断为：1、肝硬化，乙型，失代偿期合并腹水；2、原发性肝癌。患者既往时出现头晕、心慌伴冷汗出，进食或饮用糖水后症状改善。患者于2015年06月03日18时左右诉有心慌、有饥饿感，伴大量汗出，急性末梢血糖显示：low，予以高糖静脉推注后情况好转，测随机血糖1.1mmol/L，皮质醇（24:00）：363.1nmol/L，皮质醇（8:00）479.4nmol/L；2015-06-26：血清C肽（空腹）：人血清胰岛素（空腹）：0.31uIU/ml，C肽（空腹）0.05ng/ml，期间患者频发低血糖反应，监测血糖多为测不出或处于临界值低血糖水平，予以高糖持续静滴及口服后方好转，住院期间治疗上主要予以保肝抗病毒、抗肿瘤、高糖静脉维持。一月后患者放弃治疗出院。
讨论
PHC是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。最新调查【2】显示，目前我国每年新发肝癌患者约360000 例，而死于肝癌的患者约有350000例。PHC临床主要见有：肝区疼痛，肝脏肿大，黄疸及进行性消瘦，发热，食欲不振和转移灶的症状.此外，PHC亦常见有伴癌综合症（Paraneoplasticsyndrome,PNS）的表现。
PNS是由源自非内分泌腺组织的恶性肿瘤产生的生物活性物质而引起相应的全身性临床症状和生化变化,又称副癌综合征或傍癌综合征【3】。PHC可出现多种PNS的临床表现，主要有顽固性低血糖症，红细胞增多症，高钙血症，高脂血症，类癌综合症等，其中以顽固性低血糖症较为常见。低血糖症病因复杂，主要有以下几种【4】：①内分泌性：如胰岛素或胰岛素样物质过多；②肝源性: 糖原累积症，糖异生过程所需酶缺乏及严重的肝细胞损害，如肝硬化、肝癌等引起肝糖原分解及合成障碍，血糖调节失常而致低血糖；③营养物质供应不足:多见于妊娠期空腹时、尿毒症晚期、严重营养不良等；④降糖药使用过量: 长期口服磺脲类降糖药，因其作用强半衰期长，易发生低血糖⑤此外，结缔组织病肿瘤，肾上腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等均可引起低血糖反应
HCC患者发生低血糖与普通患者发生的低血糖的临床表现大致相同，【5】,【6】主要以神经系统病变，尤其是交感神经和脑部症状为主,如烦躁不安、面色苍白，大汗淋漓，心动过速和血压升高等交感神经兴奋的症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如果血糖进行性降低时会出现烦躁不安、强直性惊厥、椎体征阳性，最终累及延髓导致昏迷状态，各种反射消失。若低血糖得到控制，上述症状可以得到逆转，反之，就会出现不可逆转的病理改变，直至死亡。正是因为两者有相似之处，故临床上须认真鉴别，注意是否合并有其他疾病，如结缔组织肿瘤、肾上腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。目前认为原发性肝癌伴顽固性低血糖的发病机制有以下几种：①饮食因素：原发性肝癌的患者消化道症状明显，长期摄入不足，导致营养不良，极易发生低血糖反应。②肿瘤组织消耗大量的葡萄糖:肿瘤组织吸收葡萄糖的海绵样作用使肝内葡萄糖大量被消耗，从而调动肝组织内的大量储备糖原来弥补肿瘤组织对葡萄糖的需要，此时机体仍能在正常范围内维持血糖浓度，但在肝癌晚期肿瘤组织代替了大部分肝组织以致没有足够的非瘤组织来满足日益长大的的肿瘤以及体内其他组织对葡萄糖的需要，导致低血糖症的发生【7】。③肿瘤组织会产生和分泌胰岛素、类胰岛素样物质：例如胰岛素样生长因子（IGF－Ⅰ、Ⅱ），此类物质可加速葡萄糖利用，可能通过作用于胰岛素靶细胞，与胰岛素受体结合而产生胰岛素样效应，而且低血糖不会抑制此类物质的降糖作用，另外也可能是肿瘤分泌一种胰岛B细胞刺激因子刺激胰岛B细胞分泌胰岛素从而产生胰岛素效应，从而导致低血糖的发生【8】，【9】。④肿瘤对酶的影响间接导致低血糖的发生：肿瘤组织中葡萄糖磷酸酶合成减少或缺乏，使糖异生、分解发生障碍【10】:胰岛素绝大部分甚至80% 通过门静脉在肝脏降解，降解过程中需要有谷胱甘肽一胰岛素转氨酶胰岛素酶等参与，肝癌患者这些酶活性降低，从而肝脏对胰岛素的灭活作用降低。【8】，【11】⑤癌瘤压迫腹膜未知感受器，阻止交感神经对肝脏之兴奋，不能激活糖原和有效缓冲血糖水平【11】。⑥由于正常肝细胞破坏较多, 雌激素灭活功能减弱,其血浓度相对偏高, 对生长激素和胰高血糖素有拮抗作用【12】。以上各机制可单独作用, 也可同时作用而引发严重低血糖。原发性肝癌伴顽固性低血糖目前尚无有效的治愈方法，主要是针对原发病（PHC）的治疗和及时补充葡萄糖。
PHC伴癌综合症临床症状多不明显,低血糖反应有时可先于肝脏症状而出现，故容易出现漏诊和误诊。因此对诊断明确的原发性肝癌患者要随时监测血糖，一旦有降低趋势, 要警惕低血糖昏迷发生。PHC伴低血糖的发作有一定的时间规律和诱因,故临床医生应严密观察病情, 找到低血糖发生时间的规律, 发作前预防性静脉滴注高渗葡萄糖或自饮大量糖水，可减少低血糖的发生，并可以提高患者的生存质量，病情危重时可增加患者的抢救率。
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论文作者:施美
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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