农牧人口的健康风险和健康服务，本文主要内容关键词为：健康论文,农牧论文,人口论文,风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
本篇研究报告拟将采用西藏自治区政府公布的健康指标和笔者在田野调查中获得的信息，首先描述青藏高原农牧人口特有的健康风险。其次，考察与疾病预防和健康促进相关的农牧区公共卫生服务，确认这些服务在有效防御农牧人口主要健康风险方面的作用。再次，讨论农牧区医疗服务的供求特点，展现服务需求方人口分散和供给方规模效益低下的矛盾，说明现有县、乡、村医疗服务面临的难题。最后，基于农牧民对卫生服务及时性和便捷性的需求，提出进行公共政策干预的切入点。
一、本项研究的目的、方法和步骤
在2003年SARS灾害发生之前的20多年间，我国各级政府对经济增长的追求远胜于对健康领域发展的关注。在投资公共卫生、调节医药和保险市场、以及针对贫困群体开展医疗救助方面，政府的作用都在减弱。与此相联系的结果是，公共卫生服务萎缩，城乡医疗资源分配不均等程度增加，医药价格飞涨，普通居民特别是农民及其家庭成员看不起病的案例日益增多，以至于在药品和医疗服务供给日益充裕的条件下出现了卫生资源利用率下降的问题（注：根据卫生部组织的国家卫生服务调查，1993年农村应住院而未住院者中，有58.8%的人是出于经济困难。1998年，这个比率增加到65.25%（卫生部，1999）。）。对此，世界卫生组织在一篇健康政策评估报告中指出，近20年来中国政府对健康领域公共产品的投资不足，影响了预防和控制疾病爆发的能力，因而使国民在SARS和其他传染病带来的公共健康危机面前陷入脆弱境地。这种健康政策尤其加剧了农村人口和城市流动人口中贫困群体的脆弱性（注：The Office of the World Health Organization Representative in China,2003,"Public Health Options for China:Using the lessons learned from SARS",18 July,Beijing.）。
西藏与其他省市特别是与其他欠发达地区相比，在政府对健康领域的投资方面是个特例。在中央政府和发达地区政府的援助下，自治区的卫生基础设施投资、公共卫生支出和公共医疗机构补助逐年增长。仅以财政支出的卫生经费计算，2003年西藏自治区财政支出的卫生经费达52805万元，如果按人口（270万人）平均，每个居民196元，相当于全国人口平均数（59元）的3.3倍（注：国家统计局：《中国统计摘要》，中国统计出版社，2003年，第39页、第77页。）。就医疗服务供给能力而言，2002年西藏平均每千人口的医生数和病床数分别为1.55和2.13，与全国平均水平不相上下（1.47名医生和2.32张病床），在西部省区则名列前茅。这些成就或散见于新闻报导，或在政府有关西藏社会经济发展状况的白皮书中有所陈述（国务院新闻办公室，2001）。但是对于农牧区卫生服务网络的运行现状，在迄今为止的文献中却很少见到有专门的研究。笔者看到的文献主要包括如下几个方面的内容：一是从介绍卫生服务供给能力的角度，描述专业卫生队伍包括藏医队伍的壮大、药品尤其是藏药生产的增长、医学特别是藏医学研究的进步，以及卫生服务在防治传染病、地方病和维护居民健康等方面的成就。二是从医学研究角度，观察西藏农牧民的生活习惯和健康状况。三是从探讨健康教育有效性的角度，分析农牧人口的健康行为。四是从说明西藏社会发展状况的角度，提供有关当地医疗服务供给能力和居民健康状况的统计信息。
本项研究试图从及时、便捷地满足农牧人口卫生服务需求的角度，讨论以下问题：(1)对农牧民家庭经济安全影响最大的健康风险有哪些？(2)农牧区公共卫生服务有效地防御了哪些健康风险？(3)基层医疗服务机构在满足农牧人口医疗需求方面主要有哪些困难？亟需公共政策干预的切入点在哪里？
文中的信息主要来源于4个方面：第一，公开发表的统计数据和文献；第二，政府决策文件、卫生行政部门和卫生服务机构的工作报告；第三，2003年7～8月本课题组在拉萨城区、工布江达、拉孜、江孜、亚东、乃东和当雄县的田野工作，包括笔者与政府官员的座谈、对卫生行政部门、健康服务机构、以及合作医疗管理人员的访问、对调研地区村委会成员、乡村医生和农牧民家庭成员的访谈。
二、西藏农牧人口的主要健康风险
据西藏自治区和调研县疾病控制部门的工作人员介绍，凡是在内地最流行的疾病，几乎也都在青藏高原流行。例如，传染病中的菌痢、乙肝和肺结核在西藏也属于常见病。此外，报告病例还包括性病、疟疾和艾滋病。对农牧人口威胁较大的地方病有大骨节病和碘缺乏症。特别值得注意的多发病，还包括与低氧、寒冷、干燥和紫外线强烈照射下的特殊环境相关联的急慢性高原病，例如高血压、心脏病（当地人称为高心病）、肺心病、多血症和肺炎等。
不仅如此，一些与农牧民现有的生活条件、饮食结构和生活习惯相联系的疾病，也危害着农牧人口的健康。例如，生吃牛羊肉引起的寄生虫感染；蔬菜水果摄入量少导致的营养素不平衡；食用积聚了霉菌的自制酥油而造成的肠胃炎症；长期过量饮酒对身体的损害，等等（张福生、琪布，2001）。在用牛粪作燃料的地方，农牧民时常直接用手接触牛粪饼，加之饮用水不方便和人们缺少饭前便后洗手的习惯，还有感染其他诸多疾病的危险。
上述健康风险在表1的病种信息条目中都有所反映，但实际的风险如同水面之下的冰山，因为我们得到的卫生院单据只涉及转院病例，那些没有就诊和没有转院的病人自然不在其中。例如，在农牧妇女中，生殖器官的发病率很高。2003年7月12日～8月4日，江孜县卫生局计划生育办公室组织下乡服务，此间曾为接受输卵管结扎、上环或者取环手术的116名妇女和25名孕妇做体检，发现患有宫颈糜烂或者附件炎的妇女有71人，患高血压者18人（注：信息来源：江孜县卫生局计划生育办公室，江孜县计生办下乡开展计划生育技术服务工作，《简报》，第3期，2003年8月8日。）。然而若非被疾病折磨到难以忍受的地步，这些患者并不去就诊。主要原因一是农牧户手头现金缺乏，往往是青稞打下来畜产品卖出去才能看病。二是由于农牧妇女欠缺生殖健康知识和相关的卫生习惯，例如经期五清洁措施、内外裤不分等，以至于即使求医，疾病也久治不愈（注：信息来源：2003年8月13日笔者对江阴县卫生局副局长参木决卓玛女士的访谈。）。此外，农牧妇女劳动强度大，尤其是那些日复一日长距离背水的妇女，更容易罹患骨骼和生殖器官疾病。这类妇女病无疑是与欠发达和贫穷相联系的疾病，这是隐匿在健康风险背后的社会经济原因。从社会经济转型影响疾病流行的角度来看，肺结核也是一种贫困病（注：The UN Theme Group on HIV/AIDS in China,2002,HIV/AIDS:China's Titanic Peril,2001 Update of the AIDS Situation and Needs Assessment Report,7.）。此外，传染性肝炎在农牧区的流行，便是农牧劳动力出外打工的一个副产品。
表1 2002年5月～2003年7月两个乡镇卫生院转诊病例统计
转诊病因拉孜镇（病例 查务乡（病例 转诊病因 拉孜镇（病 查务乡（病
数）数） 例数）例数）
肝硬化腹水 3
－
胸膜炎 1 5
酒精性肝硬化1
－
阑尾炎 2 3
慢性肝炎3
3 胃溃疡 －3
黄疸型肝炎 1
6肠胃炎 3 3
肝包囊虫－ 4肠梗阻 －1
肺结核 6
1 消化道出血
1 －
骨结核 1
3胆结石 2 2
肠结核 －
1胆囊炎 －2
重症肺炎4
9肾结石 1 －
肺水肿 － 1 肾炎 －7
支气管肺炎 2
1 气管异物1 －
心脏病
2
6 外伤／骨折
2 4
难产3
－ 出血性休克
2 －
产后大出血 － 1脑震荡 1 －
子宫肌瘤2
－ 腰椎扭伤1 －
盆腔炎 － 1
关节肿大－1
附件炎 1
－脓肿 1 1
严重贫血2
－
白内障 －1
脑膜炎 1
－水痘 300－
注：水痘患者皆为在校学生，并未转诊，但县里来人指导防治。
信息来源：笔者和魏众2003年8月8日～9日与拉孜县拉孜镇和查务乡卫生院工作人员的座谈，以及对这两个机构转诊单据存底的转录笔记。卫生院没有收集有关未就诊或直接去县医院和县级以上医院就诊的本乡大病患者信息。
表2从不同侧面反映了危害农牧人口健康的主要疾病以及由此而造成的直接经济负担。表2中列举的只是受访者根据个人经验给出的估计数。如不计算患者劳动能力的损失、就诊所需的交通和食宿费用、本人和亲友误工带来的机会成本，仅仅考虑表2列出的最低医疗费，肝炎和肺心病之类动辄需要花费2000元左右医药费的大病，带给农牧民家庭的经济负担就已经非常沉重了。
2003年西藏自治区曾全民动员，成功地防止了SARS疫病的“入侵”。但是从自治区首府拉萨到农牧区乡镇的疾病预防人员并不感到轻松，因为正是这场考验更加明显地暴露出农牧区疾病预防系统的脆弱。事实上，农牧民遭遇的健康风险更多地不是来自SARS这样的突发疫病，而是常见传染病和慢性病。在农牧民收入不高而合作医疗住院保险赔付水平低的情况下，这些疾病的蔓延不仅给他们的家庭造成严重的劳动力损失、难以承受的疾病负担和陷入长期贫困的危险，而且威胁着公共健康和社会稳定。
表2 西藏农牧区常见病患者平均治疗费用估计（元／人）
主要病种 工布江达县 拉孜县
肺结核
传染期病人：免费外援 免费外援药
药品服用6个月品6个月
肝炎
1000～3000元／年 1000元／年
菌痢 300～400元／7天／次
－
高血压
900元／年 300元／年
阑尾炎 － 500元／手术
肠梗阻 － 1000元／治疗
一次
高心病
1000元／年 3000元／年
关节炎和痛风 1000元／年 －
多血症
－ －
胃溃疡
2000元／年 2500元／年
肾小球肾炎2000～3000元／治疗一
－
次
酒精性肝硬化 － 2000～3000元
／治疗一次
大骨节病 国家搬迁项目 －
注：“－”表示信息缺失。
信息来源：笔者2003年8月2日～8日的调研笔记。访谈对象：工布江达县卫生局副局长洛桑西绕、雪卡中心卫生院索朗茨仁；拉孜县防疫站站长丹增加拉、县医院院长旺久。
三、疾病预防和健康促进活动
上述疾病风险，通过群体预防可以部分地减轻乃至规避。群体预防是公共卫生服务的一个重要组成部分，因此本节主要考察与疾病预防和健康促进相关的农牧区公共卫生服务，确认这些服务在有效防御农牧人口主要健康风险方面的作用。
（一）食品和饮水安全干预
食品和饮水安全对于维护人类健康的生命是不可或缺的首要因素。虽然这一主题在讨论西藏人口健康问题的文献中并不多见，但各级政府在这一领域中的干预活动已经持续了50多年，而且取得了显著成效（注：朱玲：《西藏农牧区基层公共服务供给与减少贫困》，《管理世界》，2004年第4期，第41～44页。）。农牧人口的食品主要来源于家庭自产的农牧产品，因此藏区农牧业发展的作用首先在于改善藏族农牧家庭的食品保障状况。在1990～2000年期间，农牧民家庭的人均年末口粮结存量从304公斤增加到750公斤（注：西藏信息中心：《农村居民家庭人均粮食收支平衡情况》，www.tibetinfor.com.cn/tibetzt/data 2002/04/biao 06-08.htm.2004。）。由此可以判断，多数居民户对谷物食品的需求是有保障的。从同期统计数据来看，年人均蔬菜消费量从23公斤仅增加到24公斤，年人均肉类和奶类消费量则呈下降趋势，分别从15公斤和50公斤减少至12公斤左右（注：西藏信息中心：农村居民家庭主要实物消费量，www.tibetinfor.com.cn/zt/tongji/08/8-16.doc.2001。）。据我们课题组对农牧户的访问，近年来肉奶消费量、尤其是奶类消费量没有如此显著的变化。网上公布的不同年份的奶类数据也许混淆了鲜奶和酥油的计量单位。农牧家庭的奶类消费以奶茶中的酥油为主，一般情况下，10公斤鲜奶打1公斤酥油。牧业人口几乎一年四季每天3顿饭都有酥油茶，农业人口的夏季酥油消费量要低一些。据曾经负责农牧户家计调查的自治区扶贫办前副主任白涛同志介绍，10多年前，西藏农牧户人均酥油消费量大约是6公斤，目前是9公斤。如果以此为标准来衡量自治区内贫困县的食品保障状况，18个贫困县的主要农牧产品产量在2000年就已经接近甚至在某些品种上超出这一平均水平，达到人均粮食415公斤、油菜籽19公斤、肉类64公斤、奶类73公斤（注：资料来源：对西藏自治区扶贫开发领导小组办公室副主任次旺多布杰的访谈，2003年7月31日。）。
至于生产和支付能力低于平均水平的贫困户，各级地方政府除了通过以生产投资为主的扶贫计划予以援助外，还辅之以救济措施。根据美国人类学家Goldstein于1986～1988年所做的西藏田野调查，即使在拉萨市500公里以远、距离公路180多公里的游牧村落，缺粮的低收入户也能及时得到食品救济（注：本文涉及的国外文献，均由魏众从互联网上搜寻获得。Goldstein对游牧村落的研究参见：Goldstein,Melvyn C.and Cynthia M.Beall,1989,The Impact of China's Reform Policy on the Nomads of Western Tibet,in Asian Survey,University of California Press:Vol.29,No.6,p.640.）。我们的调查表明，民政部门的救灾救济系统至今依然如此有效。扶贫计划和救灾救济行动既有维护农牧业生产安全之效，也有保障低收人群体和贫困人口免受饥饿之苦的功能。只是在我们收集到的口述和文字信息中，还没有提到过专门以改善农牧人口膳食结构和营养素摄入为目标的政府干预行动。虽然在自然环境良好的河谷地带已经出现了商品农牧业萌芽，例如温室蔬菜、规模养鸡和肉畜短期育肥等等，但是多数农牧人口的膳食结构依然单调，牧业户的食品消费中尤其缺少绿色蔬菜。据高海拔地域的牧民介绍，他们食用的蔬菜品种不多，主要有两个来源：一是与农户交换的土豆、白菜和萝卜，但这种交换并不经常；二是采集到的蘑菇，这也是季节性的。
我们不能断定，藏族农牧民千百年来生活于其中的环境是否已经给予他们从单调的膳食中汲取足够营养素的机能。但是可以肯定，只要有可能，他们还是偏好多元而丰富的膳食结构。这一点，从城镇现有藏餐馆供应的菜肴中就可以看出来。对儿童而言，膳食结构单调往往导致其某些营养素缺乏从而影响终生的认知能力并使之落入健康高风险群体。农牧妇女在劳动负担过重而又缺少某些营养素的情况下必然健康状况不良，而且还会不可避免地把这种影响遗传到下一代。因此，针对农牧人口的食品干预，不仅在于通过促进生产率增加食品供给，而且需要根据高原居民的营养平衡标准给予膳食指导。据我们观察，后者几乎是农牧区疾病预防和健康促进活动中的盲区或者说空白。
至于西藏农牧区的饮水安全状况，《中国卫生统计年鉴》只提供了1995年的信息（注：卫生部统计信息中心：《卫生统计摘要》，第82～83页，www.moh.gov.cn/statistics/digest04/s82.htm.2004。）：在农牧人口中，改水受益人口占18.5%，饮用自来水人口占11.9%。按同期全国农村总人口统计，这两项指标分别为86.7%和43.2%，2003年，它们又分别提高到92.7%和58.2%。事实上，1995年之后西藏自治区政府和农牧民从未停止过改善饮水安全的努力。仅在“八七”扶贫攻坚期间，全区就建成人畜饮水工程480处，解决了9.6万人、185万头牲畜的饮水困难（注：信息来源：西藏自治区扶贫开发领导小组办公室，2004，《搞好扶贫开发 促进社会全面发展》（工作汇报），第2页。）。不少接近水源且人口相对集中的村落已经用上了自来水。但是在人口居住分散的地方、特别是在牧区，铺设自来水设施因经济性过低而在相当长的时期内都不可能推广。在这类地域，例如那曲和阿里，打井已经成为较为普遍的改水措施。尽管如此，在交通不便、水源缺乏、信息闭塞的偏远山区，目前还有47.5万人、389万头牲畜存在饮水困难，其中属于饮水特困情况的有22.5万人、289万头牲畜（注：资料来源：西藏水利厅，全区人畜饮水项目管理工作座谈会，2004年7月19日。www.xzwater.gov.cn/News Detail.aspx?News No=200407190030.）。有鉴于饮水安全设施的效用不只是维护农牧民家庭所有成员的健康，更重要的是能够减轻妇女的背水劳动和长期负重带来的疾病，正在进行的农牧区饮水设施建设可谓最有效的疾病预防和健康促进措施之一。
（二）传染病和地方病防治
西藏常年流行的法定管理传染病有15种，年总发病率最低时也是全国平均水平的2.5倍；发病率较高的地方病是大骨节病和碘缺乏病（注：徐明阳：《与中国社科院课题组座谈时的讲话提纲》，2003年8月7日，第10页。），农牧人口的卫生条件较差、健康知识缺乏，因而属于易感人群，传染病和地方病导致农牧民家庭贫困的案例并不鲜见。正因为如此，西藏自治区政府实施的扶贫计划中包括传染病和地方病防治，例如，以预防大骨节病为目的农牧户搬迁项目就是利用扶贫资金实施的。在扶贫计划中给予疾病防治项目优先地位，这是其他西部省区所欠缺的，因而可以视为西藏自治区传染病和地方病防治方面的第一个特点。
据我们观察，第二个特点是肺结核免费治疗。这一措施2004年才作为国家政策推向全国，西藏自治区却早已领先实施。在1973～1974年，1979～1980年和1990年，地／县卫生防疫系统和医疗机构在农牧区开展过结核病普查和抽样调查（注：黄颖程：《发展医学科技保障人民健康》，《西藏科技》，1995年第3期（总第69期），第24～25页。）。在结核病高发区，近年来还辅以体检措施。例如，1999年江孜县预防医疗机构对紫金乡全部人口进行体检，检出的结核病人当即获得免费供药服务。县卫生局副局长告诉我们，这个乡至今还有肺结核重点防治项目。
第三个特点在于，市场化进程中其他省／区的地方政府对公共卫生服务的投资和行政支持显著减弱，西藏自治区由于有中央政府多种卫生专项资金的支持，还有国际发展组织的卫生项目援助，在传染病和地方病防治方面的行政动员能力反而有所加强。这在推行食盐加碘项目中表现得最为明显。有鉴于土盐经营在西藏历史上就是一项重要的贸易活动，食用土盐早已成为当地居民的一种消费习惯，为了保障人民健康，政府不得不采用行政法规的办法，推行食盐加碘和碘盐专营政策。我们在乃东县调研时，收集到一份“碘盐供应分配制目标责任书”（参见本课题组案例集锦“行政契约”）。那是用于县长和乡／镇长之间2002年1月签名的文本，为的是保证全县居民每人每年食用6.5公斤合格碘盐，以实现消除碘缺乏病的目标。实质上是以行政契约的形式，明确县乡两级政府在碘盐供给、分配、协调、检查、价格监督、政策宣传和取缔私盐等环节上的职责，通过行政管理系统把食盐加碘政策落实到农村基层。
疾病预防最终靠的是全民参与，传染病和地方病防治尤其如此。运用政府的行政能力进行广泛而深入的社会动员，既是中国以往的发展经验也是目前依然存在的优势。西藏案例表明，在经济市场化的条件下，这条经验对于改善公共卫生服务依然适用。原因在于，动员农牧民群众主动参与疾病预防活动，无论是对国家还是对个人，都是一个最有效地维护公共健康安全的方式。
（三）对健康高风险群体的保护
妇女儿童属于健康高风险群体，儿童计划免疫和孕产妇保健项目的实施，为的是降低这两个群体在生命最脆弱的阶段所面临的健康风险。“孕产妇死亡率”和“5岁以下儿童死亡率”是反映妇幼保健状况的经典指标，虽然这类数据对于大规模的人群（例如在我国省一级的层次上）才具有统计意义，但是用来监测同一地区的人口健康状况，还是能够部分地说明特定观测期内妇幼保健水平的变化。
导致孕产妇和儿童死亡的原因是复杂的，然而针对这两个群体的生殖健康服务，无疑可以有效地降低死亡率。例如，自1998年始，西藏自治区政府在执行联合国儿童基金会援助项目的过程中，对每一个来自农牧民家庭的住院分娩产妇补助现金20元，对产妇的护送人员补助10元（这一点，笔者在对拉孜县农牧妇女访谈时得到确认）。在1998～2002年期间，仅这一条激励措施，就使农牧区的住院分娩率从13%提高到28%。此间新法接生的推广和产前产后服务的改善，明显地导致农牧区生殖健康指标发生变化（注：有关西藏农牧区生殖健康和儿童计划免疫的信息，来自2003年7月30日笔者对自治区卫生厅妇幼保健处次尕先生和疾病控制处姜祖刚处长的访谈。）：1998年，孕产妇死亡率和新生儿死亡率分别为7‰和91.8‰。2000年，这两个比率相应下降到4.06‰和29‰。
孕产妇死亡率和新生儿死亡率，属于表现生殖健康结果的指标，儿童计划免疫率则是反映健康维护措施的指标。由于农牧区人口居住分散，实施计划免疫项目的成本远远高于内地省／区。在人口密集的地方，一支疫苗可以分成效个等份，连续为几个儿童接种。可是在人口密度低的牧区，一个地方可能只有1～2名儿童需要接种，因而一支疫苗也许只有1～2个等分得以使用，余下的部分则不得不废弃。据自治区卫生厅的官员介绍，一个医生在农牧区往往一天只能接种5个儿童。2002年，农牧区的计划免疫五苗接种率大约在85%左右，低于全国平均水平将近10多个百分点（注：卫生部统计信息中心：《卫生统计摘要》，2004年第79页。）。
（四）当代健康教育和传统健康行为
随着营养、住房和劳动条件的改善，个人行为对健康的影响日益显著，例如吸烟、饮酒、自我心理调节和作息习惯等(Phelps,1978)。据《健康报》提供的信息，美国人早逝的原因50%与个人生活方式有关，20%与环境有关，20%与遗传有关，仅10%与医疗服务有关（注：资料出处：张蕊：《关注健康就是积累财富》，《健康报》，2004年，8月30日第6版。）。健康促进活动的目的，在很大程度上就是通过知识和信息的传播，促使个人选择健康的生活方式，健康教育因而成为其中一项重要内容。
在西藏农牧区，当代卫生知识的传播可以说主要是与医疗服务结合在一起的。一方面，防疫站、县医院和乡镇卫生院等卫生机构的墙上都贴有招贴画，针对本地的主要流行病宣传预防知识。另一方面，患者通过求诊和医嘱获得与自身疾病有关的零星防治知识。这种信息传播方式的局限，其一是不利于健康人群防病于未然，因为不去这些机构就诊的人显然就看不到宣传；其二是就诊者也未必人人看宣传，因为有相当一部分农牧人口欠缺自行解读文字说明的能力。出于这些原因，疾病预防人员寄希望于中小学健康知识教育。可是农牧民家庭的生活环境、经济条件和生活习惯等因素的限制作用更强大，只有那些去内地省市上学的学生，才在新的生活环境和健康教育干预下（例如培养刷牙、洗头和洗澡习惯、采取驱虫和灭头虱措施等），较大程度地改变了个人行为（注：罗桂珠、陈冰清：《三明市列东中学西藏班学生健康教育近期效果评价》，《中国健康教育》1998年第14 (2)期，第44～46页。）。有鉴于目前农牧区儿童多住校接受9年义务教育，如果把健康行为干预列为学校规定活动，无疑有利于培养学生卫生行为，并进而影响未来下一代的生活习惯。
值得注意的是，推广当代卫生知识并不意味着以此替代传统的健康生活习惯，而应当是用新知识丰富传统知识或者说将其融入已有的地方知识。据笔者观察，西藏农牧人口原本就有的身心健康维护行为，例如拔河、赛马和歌舞等传统文体活动，既是因地制宜的群体健身游戏，又是与节日庆典相交融的一种社会交往方式。至于转经、转山和转湖（摇动或者转动经桶、围绕马尼康、神山或者圣湖行走）等与宗教仪式相联系的活动，既有精神调节的作用，又有锻炼身体之效，相当于一种个人身心健康维护方式。青藏高原生存环境严酷，农牧作业单调，人口居住分散，免不了孤独和寂寞。然而藏族农牧民借助转经之类的活动保持着与外在环境的交流乃至和谐，并以此维护着顺其自然的放松心态和心理平衡。他们在远离都市繁华的辽阔地域劳作生息，虽然极少有发达市场经济中常见的奋争豪情，却在相对贫瘠的物质条件下获得了较高质量的精神平和。这种以精神的坚韧应对不利环境的做法，可以说成就了整体藏民族的强健体魄和持久而又旺盛的生命力。在生活条件和健康服务改善的情况下，这里的人均预期寿命与全国平均水平以同样幅度提高。1990年，西藏的人均预期寿命将近60岁，全国平均数接近69岁。2000年，西藏的指标达到64岁，全国平均水平为71岁。
世界卫生组织把健康定义为完好的生理心理并具有社会幸福感的状态，农牧人口传统的健康行为体现了他们维护身心健康的宝贵经验。在藏民族的生活方式随着社会经济转型发生变化的时候，这一知识遗产尤其值得现代疾病预防和控制机构有意识地保护、吸纳和发扬。由此也使我们注意到，我国公共卫生机构的疾病预防措施主要针对的是生理疾病，心理疾病预防只是在近几年才提上议事日程，但尚未采取制度性的措施。因此，西藏案例对于改善现行的群体预防和健康促进等公共卫生服务，具有无比珍贵的启迪作用。
（五）小结
疾病预防和健康促进活动好比构筑江河堤坝，从节约医疗资源的意义上讲，在这些卫生服务项目上的投资效益犹如“四两拨千斤”。从改善人口健康状况的角度来看，这些服务也是人力资源投资的一种形式，对于维护健康安全而言其重要性怎么强调也不过分。在市场化进程中，我国大部分省／区的地方政府对公共卫生服务的投资和行政支持显著减弱，但西藏自治区在中央财政和其他援藏项目的支持下，保持了对这一领域的公共投资和行政管理强度，这是农牧人口健康指标改善、尤其是生殖健康风险降低的一个重要原因。
现有的文献和我们的调研表明，政府财政支持下的疾病预防活动既包括医疗性预防措施，例如儿童计划免疫；也包括非医疗性预防措施，例如食品和饮水安全干预以及住户搬迁项目。这其中，政府运用行政能力进行社会动员的经验，对于经济市场化条件下改善公共卫生服务依然适用。
西藏农牧人口原本就有顺应青藏高原环境的身心健康维护行为和经验。因此，公共卫生部门有必要采取措施，把现代卫生知识融入已有的地方知识，开展健康促进活动。截至目前，农牧区的健康教育依然薄弱，有关传染病、地方病和生活方式疾病的预防知识传播有效性不高。这既是一个需要政府协调制定公共卫生政策和教育政策的课题，也是一个需要公共卫生机构和教育机构合作解决问题的领域。
四、农牧区基层医疗服务
这里所说的基层医疗服务，指的是县以下医疗机构提供的服务。除了乡镇卫生院，提供这些服务的机构通常包括村卫生员和个体乡村医生。西藏和平解放前，寺院里懂藏医的僧人是重要的医疗服务提供者。解放后，随着现代卫生机构的建立及其在农牧区的延伸，僧人逐渐退出生理医疗领域。到如今，有相当一部分农牧人口患病时采取“双管齐下”的办法，既找卫生人员诊治给药，又请僧人念经予以精神抚慰，以求从心理和生理角度全方位介入来解除病痛（参见附录故事3）。20世纪60年代，在自治区确立人民公社体制的过程中，卫生院在公社管理机构所在地应运而生（注：徐平、郑堆：《西藏农民的生活》，中国藏学出版社，2000年，第119页。）。从70年代起，政府卫生行政机构又在人口居住相对集中的村庄配备了乡村医生和接生员（注：黄颖程：《发展医学科技 保障人民健康》，《西藏科技》，1195年第3期（总第69期），第26页。）。此时农牧区3级卫生网络可以说初具规模。
不过，由于大部分地区人口居住分散，而公共卫生机构依据行政区划设立并且按照人口密集的内地医疗服务模式运作，凸现了服务需求方人口分散和供给方规模效益低下的矛盾。也许正是由于规模效益因素在起作用，西藏的非公有医疗机构中还没有私立医院，而是以私人诊所和个体乡村医生为主。从自治区和调研县卫生行政部门获知，私人诊所集中在拉萨、日喀则和外来人口较多的县城，光顾私人诊所的患者多为打工者。药店经营早已多元化，分布在城市、县城和乡镇。我们在亚东县城看过2个私人诊所和2个私人药店，医生和店主或由当地驻军卫生队转业而来，或直接来自家乡四川，服务对象以民工和市民为主。有鉴于农牧民最经常地使用的服务依然来自本土公立3级卫生网，因而其中的医疗机构和个体乡村医生成为我们调研的一个重点。
基于上述认识，我们将调查聚焦在“农牧民如何才能获得及时便捷的医疗服务”这个主题上。循着这条思路，我们在林芝地区的工布江达县、日喀则地区的拉孜县和江孜县走访了3个县医院、5个乡镇卫生院、4位村卫生员、1位个体乡村医生和他们的家庭成员，并在调研乡镇所辖的6个村展开农牧户和村委会访谈。以下对县、乡、村3级医疗服务供给的论述，涉及的信息主要来自于这3个县的调查。
（一）农牧区医疗服务供求特点
如果以全国平均数为参照，可以看出西藏农牧区医疗服务供给的一个显著特征，在于按人口规模计算的卫生资源供给量较高但资源利用率较低。据自治区卫生厅提供的信息，2002年全区医生和病床分布指标，分别为每千人1.55名医生和2.13张病床，与全国平均水平不相上下（1.47名医生和2.32张病床）。然而这些卫生资源、特别是农牧区卫生资源的使用指标却远不及全国平均数。例如，县医院的床位使用率仅在20%左右（注：信息来源：2003年7月30日笔者对西藏自治区卫生厅副厅长代欣言的访谈。）。造成这种状况的一个重要原因，在于医疗机构服务半径之内的人口密度低，例如日喀则地区的拉孜县（我们的调研点之一）总人口还不到48200人，大约相当于四川省境内1～2个乡的人口规模。2002年，拉孜县医院全年的平均日门诊量还不足60人次（54人次）（注：拉孜县人民医院，《2002年度总结》（打印稿），12月4日，第6页。）。另外，医疗机构的区位和服务区内的交通状况也影响着农牧人口对医疗服务的使用。例如，工布江达县内有川藏公路横穿而过，县城东部的居民可以乘车去林芝地区行署所在地八一镇看病，结果工布江达县医院2002年的日门诊量仅为30人次左右（27人次）（注：工布江达县人民医院，《2002年工作总结暨2003年工作安排》（打印稿），2002年11月10日，第6页。）。江孜县是西藏农区人口最密集的地方，县城周围公路交通相对发达，县医院过去曾为地区行署医院，所以服务使用率较高，2002年平均日门诊量达到133人次（注：江孜县人民医院，《2002年工作总结》（打印稿）第5页，2003年1月28日。）。我们走访过的乡卫生院和村卫生室均处于交通相对便利的村庄，前者的日门诊量平均不足20人次，后者在5～6人次左右。
从农牧民的角度，即从医疗服务需求方的角度来看，农牧区卫生资源使用率较低的原因除了上面陈述的以外，还有交通不便、就近求医难、个人健康知识和现金支付能力欠缺、医疗机构业务水平不尽人意等因素在起作用。笔者在走访农牧户时获悉，自治区首府拉萨、地区行署所在地和边境县城，都既有地方医院，又有部队医院，部队医院也接收地方上的病人，这是50年前解放军进藏时留下的传统。不少地方还有藏医院，县医院里都设有藏医科。农牧民家里有人患重病或是动大手术，多半会去行署所在地或是拉萨的医院；大多数小病患者和慢性病人不到万不得已不求医，坚持不住了才到乡卫生院和县医院就诊。此外，他们还在“赤脚医生”（村卫生员）或者个体行医的乡村医生那里打针拿药。问题是大多数村庄没有医疗点。据自治区卫生厅的不完全统计，2002年在全区将近6500个行政村中，大约只有28%的村设有医疗点（见表3）。
也许正是出于人口密度低、卫生机构规模效益差的原因，西藏农牧区的公共医疗机构与内地农村的同类机构相比，获得的公共财政支持要强大得多。这可以说是农牧区医疗服务供给方的另一个显著特征。据调研县医院和乡卫生院的大夫介绍，财政对编制内医务人员的工资全额拨款。尽管他们依然反映经费不足，例如办公经费无保障，但在笔者看来，工资全额拨款至少减少了县乡公共卫生机构靠卖药维持医务人员收入的动机，从而有间接减轻农牧民药费支出的作用。西藏市面上的药品，除藏药外多从内地运来，价格一般比内地的高50%左右，有些药品的运费和销售加价比例更高，例如“消炎灵”在内地卖3元，在工布江达县城售价7元。如果当地医疗机构像内地的那样“以药养医”，农牧民对医疗服务的使用率必将进一步降低。
农牧区医疗服务供给方的第三个显著特征，是县乡公共医疗机构的固定资产投资主要来自外省市援助，而且在援助资源分配方面县医院优先。这一点，仅从医院和卫生院的房屋使用差别中即可看出来。江孜县医院门诊和住院大楼与内地中等发达县的相似，那是利用上海援藏资金扩建整修的结果；工布江达县医院的扩建整修，有广东福建的援助成分；我们走访拉孜县医院时，新住院楼即将竣工，那也是一个内地援藏项目。与县医院借助援藏项目迅速改善了的房屋条件相比，乡镇卫生院的设施似乎还停留在20世纪60年代。事实上，在我们调研过的卫生院中，除了工布江达县雪卡乡和拉孜县查务乡卫生院以外，其他都还用的是公社留下的房屋庭院。
表3 2002年西藏自治区村级医疗点构成
类别
数量（个）比率(%)
行政村总数 6449
(6449=100%)
村级医疗点数 1843
28
乡镇卫生院设点 1206
(1843=100%)65.4
村办卫生室 460 25
乡村两级合办 49
2.7
个体行医 128（人）
6.9
数据来源：西戴自治区卫生厅：《西藏卫生信息》，第27期，2003年3月31日，第5页；西藏信息中心：《西藏统计年鉴(2001)》，表9～2：《农村基层组织情况》，www.tibetinfor.com.cn/zt/tongji/09/9-02.doc。
第四个显著特征，表现在卫生行政部门和县级医疗机构对人力资源投资的重视上。从收集到的调研县卫生局和县医院2002年工作总结来看，几个县医院都派遣了医务人员去上海、成都或者拉萨的大医院进修。我们在乡卫生院遇到的一些卫生人员以往曾得到红十字会培训井在县医院实习，村卫生员也接受过红十字会或者乡卫生院的短期培训。笔者在西部其他省区进行农村医疗服务调查时，最常听到的是医院和卫生院领导对仪器设备不足的抱怨，但在西藏农牧区遇到的卫生行政和业务领导，几乎无不表现出派遣人员去内地医院进修的渴望。这一方面也许是因为，外省市的卫生援藏计划往往包括了仪器设备赠送项目，而当地医务人员的业务能力难以满足农牧人口疾病诊疗需求的矛盾便显得更加突出；另一方面，专业职称的评定程序对医务人员的业务培训需求有刺激作用，以至于创造进修机会成了农牧区卫生机构吸引人才的一个重要手段。我们走访过的县医院，既有军队转业的卫生人员，也有医学院分来的毕业生；乡镇卫生院既有卫校毕业生，也有公社时代和近10年来培养的医护人员。只要是编制内的医务人员，其工资水平已颇具吸引力。例如，县医院的医生月工资在3000～3800元之间，护士月工资大约为1700元左右；乡镇卫生院的医生工资在2000～2600元之间。然而仅仅是工资收入高还不足以留住业务骨干，医术较高的医生、特别是高学历医生，对于服务规模小或者说“用武之地”狭窄、业务水平提高缓慢甚至有可能下降的前景几乎都心怀焦虑。因此，江孜县卫生局副局长参木决卓玛女士的以下建议，对于加强农牧区医疗队伍的能力建设可谓至关重要：
其一，目前江孜县从发达省市得到的援助项目主要是财政支援和基础设施投资，内地对西藏的对口支援缺少卫生口。相比之下，改革开放以前内地有许多培训西藏医务人员的项目，对改善农牧区医疗条件有明显作用。所以希望恢复以前的做法。
其二，派人去内地进修费用很高，希望设立免费培训西藏医务人员项目。
其三，正因为培训费高，县里派人出外进修只能把期限压缩到几个月。可是从以往的经验来看，最佳培训期应为1年。
其四，藏族医务人员几乎都能听懂四川话，因而最好能派往成都进修。
（二）乡镇卫生院服务供给的限制因素
根据卫生部制定的农村初级卫生保健指标，甲级村级卫生室的标准为：(1)有诊断、治疗、药房三室分开的专用房屋；(2)至少有120种常用药品及必要设备；(3)至少有一名获得乡村医生证书的医生；(4)有一套管理制度，如门诊、发药、收费、消毒、预防保健等项制度（注：卫生部：《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标（试行）》，1990年3月15日，www.chinaeh.com/zhengcefagui/yizheng/yizheng3.htm.）。用这些指标衡量，笔者在西藏见到的乡镇卫生院更像发达和中等发达省份的甲级村级卫生室。只不过，眼下的西藏农牧区卫生院没有、也不可能聚拢起那些甲级卫生室特有的“人气”，因而难以出现较高的服务使用率。这并不意味着西藏农牧人口比其他省份的农村人口更健康，而是表明限制他们利用医疗服务的因素更多。从医疗服务供给的角度来看，卫生院的地理服务半径较大、服务能力较低和服务对象规模较小，便是其中的重要限制因素。
表4的数据显示，这几个乡镇卫生院的服务规模在400～1000户之间，服务人口多在2500～3500人左右（人口最多的拉孜镇也没有超过5600人）。平均每个乡3000多人口，与中原省份的一些大村规模相当，然而这些人口却是分布在200～500多平方公里的土地上，这是任何一个人口大村都无可比拟的。更何况西藏的电信和交通状况在大多数乡镇卫生院所在地之外的村庄都还欠发达，无论是村民前来就诊还是卫生人员送医送药上门，时间成本之高都可想而知。
表4 调研乡卫生院服务区域一览表
乡镇名称 面积（平 行政村数 居民 人口数乡镇卫生院 距卫生院最远
方公里）
（个） 户数医护人员数 的村（公里）
工布江达县巴河镇-18 476
2393
3 -
拉孜县拉孜镇
270
13 990
5600
4 30
拉孜县查务乡
5249 620
3500
5 35
江孜县扛热乡
245
11 548
3200
4
-
江孜县车仁乡
2058 425
2548
3 10
注：工布江达县巴河镇原为雪卡乡。“－”表示数据缺失。
资料来源：调研县地图以及2003年8月笔者与调研乡镇卫生院医护人员的座谈。
笔者在翻阅拉孜县查务乡卫生院最近一年的门诊记录时注意到，农牧民使用卫生院服务的频率与其家庭住地距离卫生院的路程明显地呈现负相关关系。就诊者多来自距离卫生院5公里之内的5个村（包括查务村），相距6～7公里的2个村就诊人次已不多见，25公里以远的2个村留下的记录更是屈指可数。在交通便利的平原，25～35公里的路程对病人而言已经算得上路途遥远。对西藏农牧民，这不仅意味着奔波于崎岖难行的土石山道，而且还附带着效百米海拔高度的变化。我们去了25公里之外的吉角村，仅仅是乘车从海拔4000多米的查务乡卫生院升高到海拔5000多米的村庄所在地，便能大致体验村民步行往返一趟的艰辛。据村里的牧民介绍，他们去乡里看病光是走单程大致就需要近4个小时。
至于卫生院是否提供上门服务的问题，拉孜县拉孜镇和江孜县江热乡受访的医务人员回答，他们每月至少巡诊一次，平时还应病人家属呼唤出诊。例如在拉孜镇，主管妇幼保健的女医生索娜常去村民家里接生，2002年接生婴儿17个，2003年头7个月共接生9个。产妇和大病患者的家属多半骑马或者雇车到卫生院请医生，该镇最远的村庄在30公里之外，骑马4～6个小时方可抵达。边远村庄医疗服务供给困难的状况由此可见一斑。
调研乡镇的医务人员、乡村干部和农牧民都不讳言当地卫生院服务能力薄弱，而且认为这是限制其服务使用率的一个重要因素。笔者在工布江达县木坝村访问过3位村民，他们均表示对本乡卫生院不满意。其中一位受访村民及其家属有病就去见私人大夫，2002年全家8口人共花销1000多元。同年，另一位受访村民的妻女同时生病，乡卫生院治不了，便去林芝地区八一镇和拉萨的医院求治，共支出15000元。看来后一个病例的复杂程度原本就非一般卫生院所能应对，前一个案例则反映出卫生院的服务质量低于村民的预期。
据我们观察，虽然卫生院的医疗条件显而易见地简陋，但导致其总体服务能力薄弱的一个主要原因，还在于医务人员业务能力不足。例如，我们在工布江达县的雪卡乡（巴河镇）中心卫生院看到，外地援藏的心电图测量装置和牙科设备全都闲置在一边，在场的医务人员解释说他们用不了。这个中心卫生院的业务包括计划生育、计划免疫、妇幼保健、健康宣传和医疗服务。在医疗这一块，他们只处理小病，遇到稍有麻烦的病例，就给患者开个转诊单，介绍到县医院去。在我们调研过的乡镇中，任何一个卫生院的设备条件都还比不上雪卡乡中心卫生院，因为前者只有听诊器、血压计和注射器等最简单的器具。这些卫生院平时处理的疾病也多为小病，处方涉及的金额不大，感冒处方平均十几元，最多不超过20元。夏季常见痢疾7天可治愈，处方中如果开列补液，平均一个病例收费60～70元。多数急病患者和决定住院分娩的妇女都直接去县医院，到卫生院来的重病患者或者伤员经诊断处理后也是在此开具转诊证明去县医院。
对村民来说，患大病重病去高水平医院无疑是保证生命安全的最佳选择。卫生院若要吸引其他病人来就诊，只能在改善服务质量和提高服务便捷程度即增强服务能力方面下功夫。就增强医务人员整体业务能力而言，出路不外乎是招聘能力更强的新人和激励现有人员学习，换句话说就是投资于人力资源。然而正是在这一点上，我们调研过的乡镇卫生院明显地存在着如下问题：
第一，编制内财政供养岗位已满，难以安插新人。这种状况与西藏的就业形势直接相关。从2001年出版的《西藏统计年鉴》中可知，截至2000年底，西藏本地劳动力总计124万多人（注：西藏信息中心：《西藏统计年鉴》，表4～3,4～4,4～19,www.tibetinfor.com.cn.2001。），其中乡村劳动力约为100万人。在不到24万人的城市从业人员中，国有单位的就业者将近占70%。这其中，国有企业的在职人员大约46000人（注：信息来源：2003年7月29日笔者对西藏自治区劳动和社会保障厅的访谈。）。这又意味着，国有单位的就业者中有将近3/4(73%)的人在政府和公共事业部门工作。此类就业结构与其他欠发达地区的情况相似：越是非农就业岗位稀少的地方，政府和公共事业部门的职工在非农就业总量中所占的份额越大。进一步讲，这些地方的财政状况往往由于经济欠发达和公共部门庞大而异常拮据，若无转移收入，“吃饭财政”也难以维持。然而正因为如此，编制内财政供养岗位与其他就业形式相比，待遇越显优厚，收入也越显安全（注：根据国家统计局公布的信息，2001年，全国城镇居民全年家庭收入平均每人6907元，其中54%来源于国有单位职工收入；西藏城镇居民全年家庭收入平均每人7912元，其中88%来源于国有单位职工收入（国家统计局，统计年鉴，2002，表5～28，表10～15，www.stats.gov.cn）。此外，“在过去10年中，西藏职工人均工资的增长幅度大大超过了人均GDP的增长幅度。职工的人均名义工资由1991年的3355元，上升到2001年的19144元，增加了4.7倍。在职工工资快速增长的带动下，城镇居民生活水平也获得迅速提升。城镇居民的人均收入从1990年的2120元提高到2000年的11700元，名义收入增加了4倍”。“在2001年，农牧民人均纯收入仅为1400元，相当于城镇居民人均可支配收入的17.8%。也就是说，城镇居民的人均收入是农牧民人均收入的5倍以上”（李实：《西藏地方财政考察》，即将发表的研究报告（打印稿），2004年，第4～5页）。），对求职者就越是具有吸引力，结果导致政府部门和公共事业机构的冗员越发严重。这是欠发达地区公共部门的一个恶性循环特征。西藏的政府财力虽然在中央财政的强力支持下优于其他地方，但是上述特征依然存在。
不过，按照每千人1.3个卫生人员的规划标准计算，我们调研过的卫生院多半都未超标。而且，大多数卫生院的编制名额还低于这个标准。这种现象在政府部门那里还不曾见到，很可能是政府机构在占用编制名额方面优先使然。在5个调研乡卫生院中，除了雪卡乡中心卫生院，其他卫生院的在编岗位都不超过2名，即便是人口多达5600人的拉孜镇也是如此。如前所述，卫生院编制内医务人员的月工资平均都在2000元以上，对于求职者无疑具有吸引力。因此不难见到，家住拉萨和日喀则的人到县城附近或者交通相对便利的卫生院工作，例如雪卡乡（巴河镇）的3名医务人员中有2名即来自拉萨；家住县城或者区位优越的人去了边远乡镇，例如拉孜镇卫生院的院长即从外县归来。这种技术人员从中心城市向边远乡镇扩展分布的趋势，有可能带给卫生院较之原有人员业务能力升级的新人。然而目前的难题在于，一方面，城镇来的年轻人不安心在乡下从业，这从他们听任工作环境杂乱无章的态度中就可以看出来；另一方面，卫生院的编制已满，大多数本土受过培训的卫生人员只能充当“临时工”（编外医务人员）。
第二，“同工不同酬”，激励机制扭曲。与前述医务人员的“编制内”或曰“正式工”和“编制外”或曰“临时工”的身份区别相关，前者的工资水平高于后者10倍左右。例如江孜县江热乡卫生院有1名28岁的临时工，经红十字会培训后1994年进院工作，至今每月工资不足200元。车仁乡卫生院有位27岁的女性临时工目前的待遇也是如此，只不过年终能够得到105元补贴。拉孜县查务乡5名医务人员中只有54岁的院长领取编制内工资（2300元／月），其余处在21到31岁年龄段的4名医务人员（1男3女）月工资在200～250元。拉孜镇卫生院的2名编外医务人员的年龄分别是32岁和29岁，受教育程度分别为初中和小学毕业。20世纪90年代他俩都经红十字会培训过2年，此间包括生活费在内的培训费用也都由红十字会承担。两人从1992～1993年起进入卫生院工作，现在工资为每月200～300元，此外每年还可以得到200元的预防接种工作补助。按照自治区的规定，合作医疗经费不能用于医务人员工资开支，可是目前县财政开不出他们的工资，只好在合作医疗资金中解决。当前卫生院的正式工和临时工在业务水平方面不相上下，都是处理轻伤小病，而临时工正值年富力强，往往承担的任务还更重，例如出诊和巡诊，二者的待遇却有如天壤之别，这显然既不利于激励临时工充分发挥积极性从而提高服务质量，又不利于增强业务队伍的凝聚力从而改善整体服务状况。
第三，“排队上岗”，欠缺医术精进的动力。在西藏的宏观就业形势和卫生院的微观收入分配机制下，年轻的临时工们既未选择转行也未选择换岗，而是不约而同地按进院年限“排队”，等待年长的正式工退休后腾出编制岗位。这不但是因为他们不愿放弃已有的专用性知识和能力，而且还由于他们缺少在其他领域创业或就业的人力和物质资本，更何况前往任何一个卫生院都摆脱不了排队的境遇。这种靠年资而不是凭医术竞争上岗的机制，一方面减弱编制外人员对提高业务水平的追求，另一方面也消解编制内人员医术精进的动力，结果不免会导致卫生院整体服务能力低于农牧民的基本需求。
（三）村级卫生服务能力
以往的国家卫生调查表明，乡村居民最常使用的医疗服务是村级服务。这一方面是因为发生率最高的疾病多半是小病，也是村级医疗点就能处置的常见病；另一方面，村民就近求医既能节约时间，又能节省体力，加之村医服务价格低于县乡医疗机构，病人家庭为了节约医疗支出和降低就诊机会成本，也会首选村级医疗服务。问题是这个层次的服务往往处在边缘化境地，西藏农牧区也概莫能外。西藏的村卫生员获得的财政补贴待遇，虽然不比其他欠发达省份的村医差，可是从整体来看，其村级卫生服务能力还是薄弱得多。
首先，村级卫生网点稀疏。我们每到一地，必要寻找村医，但所到乡镇除了拉孜镇有7个村卫生员以外，其他调研乡里有卫生员的村庄不过两三个。即便是在拉孜镇，卫生员也并非在地域上均匀分布。拉孜镇辖区有13个行政村，42个自然村，个别村有2名卫生员，最边远的5个村才有1名卫生员。因此，我们在调研乡镇常遇到的情况是，按照陪同人员的提示去村里寻找卫生员，有的人已去职数年，有的则远走它方，最终找到5位相关人士访谈，已实属不易（参见附录“西藏乡村医生素描”），足见村级医疗点是如何稀少。
其次，部分卫生员业务能力薄弱。如同表5所示，有的卫生员只会打针，不能处置常见小病。这种情况主要发生在贫困程度较深的县，例如拉孜县。据拉孜镇卫生院的医务人员介绍，1990年以来，当地未曾培养过村卫生员，现有的7名卫生员年龄偏大受教育程度偏低，其中只有1名能写处方，余者既开不了处方，也不会记账，因此难以参与合作医疗管理。我们在康采村遇到的卫生员现年44岁，上过4年小学，1988年仅受过2个月的培训就上岗，医疗服务能力不强当在情理之中。
再次，与发达和中等发达地区的村卫生员专职卫生服务、或者行医为主兼营副业的情形不同，西藏农牧区由行政机构选拔的村卫生员虽然每月享有30～45元财政补贴，可是因为医疗服务对象太少，不可能凭借服务收费为生，只能以农牧劳动和其他经济活动作为主要收入来源，故而也难以通过频繁的医疗实践显著提高业务水平。尤其值得注意的是，一旦有收益较高的外出打工机会，他们便会脱岗而去。笔者在江孜县江热乡帕贵新村寻访的卫生员就属于这种情况。他年仅21岁，又曾在县医院公费培训过3年，还在村里有过2年实践，在我们访问过的村卫生员当中属于能力较强的青年梯队。可是正因为从村医工作中挣不到多少钱，家里也不缺劳动力，他干脆放弃卫生员的岗位出外修路打工去了（参见附录故事3）。倘若他从此不再回返村医岗位，且不说对村民医疗服务的可及程度有何影响，单单是与他学医相关的公共投资就很难得到预期的回报。
根据这个事实可以推想，如果基层卫生人员最初分担部分专业学习投资并且借助巡诊方式扩大服务规模，也许他／她出于对个人沉淀的物质和人力资本的考虑，就不会轻易放弃已有的服务岗位。这个推断很快就在车仁乡个体医生达瓦次仁那里找到了支持（参见附录故事4）。他与村委会和卫生行政部门指定的村医（卫生员）有诸多区别，而不只是称谓不同。农牧民常常把“村医”和“村卫生员”两个名称交叉使用，可是从不把办理了个体营业执照的乡村医生视为卫生员，而是称之为“个体医生”。从达瓦学医行医的经历来看，他的独特之处在于：
表5 调研村卫生员和个体乡村医生概况*
注：*资料来源：2003年8月笔者对村卫生员及其家庭成员的访谈；**据受访的嘎拉村卫生员介绍，她不再担任卫生员工作，故而如今也不再享受财政补贴，参见本文附录的案例故事；***该卫生员出外打工，亲属代为受访；****“－”表示数据缺失。
第一，他学医完全是自己的兴趣使然，行医也没有得到任何正式机构的资助。达瓦初中毕业后在县医院藏医科和拉萨藏医院学习和实践了5年半。此间的食宿和交通等生活费用总计20000元左右，由他的3位兄长分担。为此，达瓦放弃对家庭财产的要求作为回报。不难设想，做出这种“破釜沉舟”决策的人，若非不得已，决不会转行。
第二，县乡医疗机构的编制内财政供养人员但凡提起出诊或者巡诊，就免不了要强调交通困难和食宿补贴等问题。达瓦则不然，他是江孜中学的初中毕业生，目前正当年轻力壮之时（27岁），为了收回学业投资、为了自己家庭的生存和发展，他从得到营业执照开始，就超越行政区划界限，走乡串户上门服务，每年大约出外巡诊150天。在几年的巡诊过程中，他采用骑马、步行和开摩托等多种交通形式，把服务范围从本乡边远的村庄扩大到邻乡、乃至海拔5200米左右的邻县高山区。为此而支出的向导佣金、马匹租金、摩托车油钱、以及个人食宿费用等一概自理，全靠多看病人来补偿。他接诊的最高纪录是一天看过60～70位病人。
第三，达瓦的受教育程度和业务能力明显优于农牧区一般村级卫生员，他能针对不同病人和病症采取放血和拔火罐等传统疗法，也能开出藏药饮片处方，还会用西药，或者给病人打针和输液。为了建立长久的信誉，他并不为了追求业务收入开大处方，开出的药方涉及的最低金额是1～2元，这一般是针对风寒感冒之类的小毛病；涉及金额最高的处方是每日药费20元，连续用药5天，共计100元。
第四，达瓦常在不经意中做些善事，有的实质上具有公共卫生服务性质，例如发现黄疸肝炎患者就送医院。
第五，对未来获得政府支持的预期不高。达瓦从未奢望得到公共医疗机构的任何一个岗位从而“吃财政饭”，也没有因为自己的工作符合偏僻山区农牧民的需求而要求政府补贴，原因在于他只把行医当作维持家庭生存和积累个人功德的手段。出于强化业务信誉的考虑，他只希望县里的卫生行政部门认定他的业务能力，发放资格证书。
事实上，达瓦的案例为“如何保证农牧民获得及时便捷的医疗服务”这个问题提供了一种选择性答案。在农牧人口居住分散、乡镇卫生院医务人员巡诊频率稀疏和村卫生员数量不足的情况下，有限开放基层医疗服务市场，从政策上鼓励经过资格认定的个体乡村医生进入，不仅有助于满足那些地处边远的农牧人口对医疗服务的基本需求，而且还为乡村两级公共卫生机构提供了一个参照系：一方面从量上显示维持基层公共卫生机构所需要的财政资源底线，另一方面通过竞争刺激公共卫生机构提高服务质量。然而目前的制度环境不利于这种有限竞争的开展，例如，农牧民在达瓦这样的个体乡村医生那里支付的医药费，从合作医疗基金中都得不到报销。
（四）小结
西藏农牧人口居住分散的现状在可以预见的长时期内都将存在，针对这个特点改变现有的医疗服务模式，才有可能在提高公共卫生机构效率的同时改善农牧民的医疗服务。我们的乡村调查表明，增强基层医疗机构的流动服务不失为一条值得选择的出路。但实现这种变化的前提首先在于改善县乡公共医疗机构现有的激励机制，其次需要调整公共卫生支出结构。
农牧区医术较高的专业人才和现代诊疗设备都集中在地区行署医院和县医院，然而县财政只保障医务人员工资而不提供其他运行经费，医院若派遣卫生小分队下乡，在财务上则得不偿失。针对这个问题，自治区决策机构可以考虑借鉴国际上“眼科流动医院”的经验，为行署医院或县医院装备体检和手术车，使之发挥微型流动医院的作用，以便满足边远村庄农牧民的体检和手术需求。在财务方面，还可以尝试根据微型流动医院服务的人数、所到过的边远村庄数和巡诊里程等指标，由自治区财政予以专项补助。这种财政支出具有公共卫生投资性质，其投资效益比分别装备服务对象规模太小的乡镇卫生院要经济得多。
与内陆农村卫生院不同，西藏农牧区卫生院的地理服务半径较大、服务能力较低和服务对象规模较小，因此只能选择不同于内陆卫生院的服务重点和装备水平。由于农牧区村级卫生服务点尚且稀少，目前卫生院在3级卫生网中扮演的角色，可以说既是疾病预防和健康教育的枢纽，又是处理常见小病的前哨。问题是卫生院提供的服务在及时、便捷和可靠性等方面都不能满足农牧人口对健康服务的基本需求。因此，需要改革以行政编制区分卫生院职工身份和报酬数量的工资制度，建立一套促进医务人员提高业务水平和增加巡诊频率的激励机制，改善卫生院的整体服务能力和服务质量。
对于患者而言，村级卫生服务属于低成本高效益的选择。然而农牧村庄规模较小，专职卫生员难以凭借在本村行医为生。因此，为每个农牧村庄培养1名能够履行疾病预防和健康知识传播任务的兼职卫生员，应当作为加强自治区卫生服务网络的一个近期目标。一般来说，个体乡村医生的服务能力优于兼职卫生员。事实表明，他们进入村级医疗服务领域，有励于扩大卫生服务的覆盖面从而改善服务的可及性，缓解边远山区农牧人口就医难的状况。为此，有必要对已经实行流动服务的个体乡村医生采取鼓励政策。例如，借鉴发达国家将社区私人医生纳入社会保险体系的做法，对居住区位处于乡卫生院服务半径边缘而又无村级医疗点的农牧民，给予定额门诊补偿，以方便他们选择个体医生就诊。
五、研究结论的政策含义
在青藏高原严酷的地理气候环境下，人类面临的健康风险高于其在较低海拔地区所遭遇的疾病威胁。西藏自治区农牧人口居住分散，这既是生存资源分布决定的状态，也是历史遗留的结果。一些关于大规模移民和集中建立居住区的建议，很有可能是在忽略了政治、历史、文化和生存资源现状等前提条件下得出的逻辑推论。即使仅仅考虑自治区当前的经济结构和可供使用的财力，就不难设想，农牧人口居住分散的状况在可以预见的将来很难发生实质性的变化。
为分散的小规模人口维护一个覆盖面足够宽的卫生服务网络无疑是昂贵的，然而它对于保障公共健康安全又是必需的。这如同保有一套社会安全设施一般。西藏自治区各级地方政府借助中央政府和外省市的转移资源，坚持不懈地投资于人民健康，一方面通过财政支出维护农牧区的3级卫生服务网络，另一方面，运用政策干预手段增强食品和饮水安全，实施免费防治传染病和地方病项目，并针对妇女儿童特有的健康风险推行保健项目。这不仅直接贡献于全自治区人口健康指标的改善，例如孕产妇死亡率和新生儿死亡率大幅度降低、人均预期寿命显著增加，而且为其他省／区在经济市场化进程中强化公共健康安全提供了值得借鉴的经验。
维护公共健康安全需要全体社会成员的参加，健康教育和健康促进活动尤其如此。西藏农牧人口原本就有顺应青藏高原环境的身心健康维护行为和经验，因此公共卫生部门在实施农牧区项目的过程中有必要采取措施保留这些文化知识遗产，而不是用现代卫生知识替代已被实践证明行之有效的卫生传统。截至目前，农牧区的健康教育依然薄弱，有关预防传染病、地方病和生活方式疾病的知识传播有效性不高。因此，不但需要政府协调制定公共卫生政策和教育政策，而且需要公共卫生机构和教育机构合作设计和实施行动计划，针对不同年龄、性别和职业群体所面临的主要健康问题，把现代卫生知识融入已有的地方知识，以不同群体所偏好的方式传播到农牧人口中去。
解决农牧区人口分散和服务能力薄弱的矛盾，将是西藏自治区卫生决策部门面临的长期性挑战。我们当前看到的出路主要包括如下几个要点：
第一，扩展和加固农牧区卫生服务网络，把工作重点放在乡、村两级，保证农牧人口在居住点能够得到最需要的疾病预防和健康维护知识，在乡、村两级卫生机构能够及时处理最常遇到的伤病。为了尽可能降低疾病发生率，尽可能防止轻伤小病因拖延治疗转化成重伤大病，卫生行政部门有必要为每个农牧村庄至少培养1名能够承担疾病预防和健康知识传播任务的兼职卫生员，同时定期培训现有卫生院医务人员，激励他们履行定点巡诊、体检和健康教育制度。
第二，有限开放医疗服务市场，对本土个体乡村医生行医采取鼓励政策，将财政支持下的村级公共卫生服务与个体乡村医生的巡回医疗服务相结合。一方面，通过定期培训提高村卫生员的服务质量；另一方面，借助资格认证制度，加强个体乡村医生的管理，以使他们的医疗活动与基层公共卫生服务相辅相成。此外，调整合作医疗基金使用办法，对选择个体乡村医生就诊的农牧民给予定额门诊补偿，从而在制度设计上把合格的个体乡村医生纳入合作医疗体系，并鼓励他们参与服务质量竞争。
第三，改善激励机制，增强县乡两级公共医疗机构的流动服务。例如，在把现有工资划分为基本工资和岗位津贴的同时，加大岗位津贴中的出诊项目比例；改革以行政编制身份定工资的做法，对乡镇卫生院的医务人员采取岗位工资制，或者通过增大巡诊津贴的办法，逐渐改变行政编制内外人员同工不同酬的现状。
第四，调整公共卫生支出结构，强化地区行署和县级医院高技术含量医疗服务的机动性。针对边远村庄农牧民的体检和手术需求，由自治区政府立项，在地区行署医院或县医院设置微型流动医院科目，利用现有的人才和器械，装备体检和手术车，以便实施农牧区定期巡诊制度和回应危难急重病人呼叫的出诊制度。
进一步讲，居住在高海拔和远离乡镇中心的农牧人口，几乎无不面临交通和通讯条件差的困难。因此，由地方政府继续投资于农牧区电信和道路等基础设施建设，无疑将有助于增强卫生机构的流动服务和方便农牧人口就医，或者说有益于改善卫生服务的可及性，从而增加农牧人口的福利。