广西中医药大学附属瑞康医院 广西 南宁 530011
【摘要】目的：探讨经鼻高流量湿化氧疗在先心病重症肺炎患儿撤离机械通气后的应用效果。方法：选取2015年1月至2016年4月入住我科的先天性心脏病合并重症肺炎，且行体外循环术后的婴幼儿80例。按单双号分为对照组和观察组，各40例。对照组术后撤离机械通气后采取鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，观察组术后撤离机械通气后采用经鼻高流量湿化氧疗，观察两组患儿二次气管插管率及并发症发生率（支气管痉挛、喉头水肿、肺不张、低氧血症Po2＜60mmHg、高碳酸血症Pco2＞45mmHg）；观察组患儿应用HHFNC前, 应用后2h、12h及24h,撤离HHFNC前,以及撤离HHFNC后2h的SpO2、PaO2 、PaCO2 、呼吸频率。结果：观察组患儿二次气管插管率及并发症的发生率明显低于对照组（P <0.05，有统计学意义)。应用HHFNC后SpO2 及PaO2 较应用前显著升高, PaCO2 显著降低, 呼吸频率随着治疗时间点推移进行性下降（P <0.05，有统计学意义)。结论：先心病重症肺炎患儿撤离机械通气后应用经鼻高流量湿化氧疗, 可有效、快速改善氧合及减轻二氧化碳潴留, 减少二次气管插管和并发症的发生。
【关键词】经鼻高流量湿化氧疗；先心病；重症肺炎
【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-05-110-02
先天性心脏病患儿由于呼吸系统发育不成熟及血液循环特点，极易合并重症肺炎,在术前就多有呼吸衰竭、心力衰竭等并发症, 手术中实施体外循环以及运用全身麻醉会使患儿的肺功能出现异常，在术后撤离机械通气后通常采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，患儿容易出现呼吸功能不全而必须行二次气管插管，但再次气管插管容易引发肺出血、呼吸机相关性肺炎等多种并发症。经鼻高流量湿化氧疗（HHFNC）是一种新型的无创辅助呼吸支持模式，通过提供精确氧浓度、高流量、最佳湿化的气体进行有效的呼吸治疗。本研究采用高流量湿化氧疗，对先心病重症肺炎患儿术后撤离机械通气后呼吸功能不全起到了有效的防治作用，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月至2016年4月入住我科的先天性心脏病合并重症肺炎，且行体外循环术后的婴幼儿80例。纳入标准：①年龄＜3岁 ②体重＜15Kg ③术后撤离机械通气后出现气促、发绀、三凹征、喘息、喉鸣、肺部闻及大量湿罗音等其中一项或一项以上呼吸困难相关症状。有符合纳入标准的患儿时，由医生向家属交待，填写知情同意书。排除标准：①循环不稳定；②多器官功能衰竭；③中枢神经系统障碍影响自主呼吸；④家属不同意使用此方法。
1.2 分组与方法
按单双号分为对照组和观察组，各40例。对照组：术后撤离机械通气后采取鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧。观察组：术后撤离机械通气后采用经鼻高流量湿化氧疗（HHFNC），该氧疗装置主要由文丘里空氧混合阀、加温湿化器Fisher&Paykel MR850、湿化氧疗加热丝管路RT308和专用鼻导管组成。具体方法：正确连接好各部件管路，将湿化罐安装在湿化器上，其输入口与文丘里空氧混合阀输出口连接，输出口与RT308管路连接，并将温度探头和加热导丝接在湿化器上；将瓶装无菌注射用水连接在湿化罐上实现自动加水以保证湿化罐水量；氧源与文丘里混合器输入口连接好；根据患儿血气分析结果调节吸入氧浓度(Fi02)在30％-100％，流量4-10 L/min；打开湿化器开关，选择无创模式；最后将管路连接适合患儿的双腔鼻导管，并与患儿连接，即可进行氧疗。
1.3 观察指标
包括两组患儿二次气管插管率及并发症发生率（支气管痉挛、喉头水肿、肺不张、低氧血症Po2＜60mmHg、高碳酸血症Pco2＞45mmHg）；观察组患儿应用HHFNC前, 应用后2h、12h及24h,撤离HHFNC前,以及撤离HHFNC后2h的SpO2、PaO2 、PaCO2 、呼吸频率。
1.4 统计学分析
采用 SPSS 17.0 进行分析，数据以x ±s 表示。计量资料分析采用两样本t 检验, 计数资料采用x2 检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿二次气管插管率及并发症发生率比较，观察组显著低于对照组，差异有统计学意义( P < 0. 05)。见表1。
2.2 观察组患儿HHFNC应用前后各时间点临床参数变化: 应用HHFNC后各个时间点( 2h、12h及24h, 撤离HHFNC前, 撤离HHFNC2h后) 的SpO2 及PaO2 均较应用HHFNC前显著升高, PaCO2及呼吸频率均较应用HHFNC前显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。应用HHFNC后各时间点比较无统计学差异(P>0. 05) 。呼吸频率随着治疗时间点推移进行性下降, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
先天性心脏病合并重症肺炎的患儿术后常规使用有创性的机械通气，但其容易引发气漏、肺出血、呼吸机相关性肺炎等多种并发症，且医疗费用较高。早期撤离机械通气可减少呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤等并发症的发生[ 1 ] 。因此，有效的无创辅助呼吸支持是患儿在撤离机械通气后呼吸功能康复的重要保障。无创的呼吸支持方式有多种, 包括鼻导管吸氧或头罩/面罩吸氧、经鼻持续正压通气等，其中应用最广泛的是头罩或鼻导管吸氧。
婴幼儿气管、支气管的管腔狭窄，缺乏弹力组织，粘液腺分泌不足，粘膜纤毛运动差，加上术前合并重症肺炎，在行体外循环手术后呼吸机的使用，易致痰液粘稠阻塞大气道，在术后撤离机械通气后采用鼻导管吸氧或鼻导管+面罩/头罩吸氧，不能准确调节氧浓度, 气体未经过温湿化, 干冷空气刺激易引起支气管痉挛，降低纤毛正常运动及气道分泌物的排出，气管粘膜在干燥、低温的环境中被刺激而形成充血和炎症反应，因此对患儿肺功能的辅助作用较小。经鼻持续正压通气是目前主流的无创通气模式，近几年，对应用经鼻持续正压通气的报道较多，它是通过密闭回路产生气道内正压实现辅助呼吸作用, 但鼻塞或鼻罩需紧贴鼻孔才可避免漏气, 因此容易造成鼻部损伤、腹胀、漏气、二氧化碳潴留等并发症，引起患儿不适而增加护理困难，成为不容忽视的问题。经鼻高流量湿化氧疗是一种新型的无创辅助呼吸支持模式，通过提供精确氧浓度、高流量、最佳湿化的气体进行有效的呼吸治疗。该氧疗装置主要由文丘里空氧混合阀，加温湿化器Fisher&Paykel MR850和湿化氧疗加热丝管路RT308组成，将各部件与管道连接好后，根据患儿需要调节合适的氧浓度、氧流量，高流量湿化温化气体通过细短的双腔鼻导管输送至气道内, 不需要密闭回路, 不会对患儿鼻中隔造成明显的压迫, 应用期间，患儿可以正常的咳嗽、进食、睡眠，使患儿更舒适, 更容易护理[2]。近5年来在国外已广泛应用[3]。它提供的气体流速超过患儿自身呼吸所产生的气体流速，因此，提高了肺换气效率；通过给予气体流速较高，鼻咽部在吸气时不需要扩张，从而降低吸气阻力，避免了克服该阻力所需的呼吸功；温化、湿化的气体可改善肺的顺应性和传导性；产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张[4]。
在应用经鼻高流量湿化氧疗时应注意监测湿化器的气体温度和输出氧流量。当吸入气体温度高于40℃，可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失，呼吸道烧灼，临床表现为发热、出汗、呼吸急促，严重者可出现高热。因此，使用加温湿化系统对吸入气体温湿化时，应定时记录湿化器显示的出气口和患儿端温度，避免温度过高。从氧气流量表送出的氧气经过文丘里调节阀进入湿化罐中进行加温湿化，护士应注意氧气流量表设定的吸入氧流量与调节阀上标注的流量是否一致，高浓度氧气吸入持续24 h 以上就有导致肺顺应性下降造成肺损伤[5]。
本研究结果显示, 采用经鼻高流量湿化氧疗的患儿二次气管插管率及并发症的发生率明显低于对照组患儿, 应用HHFNC后SpO2 及PaO2 较应用前显著升高, PaCO2 显著降低, 呼吸频率随着治疗时间点推移进行性下降，这表明对于先天性心脏病合并重症肺炎的患儿在术后撤离机械通气后，经鼻高流量湿化氧疗可有效、快速改善氧合及减轻二氧化碳潴留, 减少二次气管插管和并发症的发生，可作为有效安全的无创呼吸支持模式，加快呼吸系统功能康复。
参考文献：
[1] de Winter JP, de Vries MA, Zimmermann LJ. Clinical practice: Noninvasive respiratory support in newborns. Eur J Pediatr, 2010 ,169: 777-782.
[2] 崔彦芹 周娜 王燕飞等.经鼻高流量湿化氧疗治疗先天性心脏病术后呼吸衰竭的有效性研究[J].中国呼吸与危重监护杂志，2013,11（3）：231-234.
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[4]田园园,赵磊,武晶晶.加温湿化高流量双鼻导管吸氧在NICU应用的进展[J].医学信息,2014,27(11):485.
[5]李峥.小儿呼吸衰竭的诊治[J].中国临床医生,2012,40(7):23-26.
第一作者简介：涂惠琼，1981年生，女，主管护师，研究生班毕业，学士学位，大外科护士长。电子邮箱:6347182@qq.com
论文作者:涂惠琼,张红
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第5期
论文发表时间:2016/8/10
标签：患儿论文; 呼吸论文; 导管论文; 流量论文; 术后论文; 并发症论文; 肺炎论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第5期论文;