德国法定医疗保险的自治管理及发展趋势，本文主要内容关键词为：德国论文,医疗保险论文,发展趋势论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自1883年俾斯麦时期的德国国会通过《工人疾病保险法》以来，德国医疗保险制度历经百余年的历史，不断发展和演进，成为社会保险型医疗保障模式的典范，并为包括中国在内的诸多国家所效仿。现行的德国医疗保险制度以法定医疗保险(Gesetzliche Krankenversicherung,GKV)为主、私人医疗保险(Privte Krankenversicherung)为辅。自2009年起，德国所有国民和永久居民都被强制性地纳入该医疗保险体系中。以法定医疗保险为主体的德国医疗保障制度，有力地保障着民众的健康。在世界卫生组织的评估中，德国医疗卫生体系的整体满意度、筹资公平性和健康保障目标实现方面都居世界前列。①
医疗保险制度的有效和稳健运转需要与之相匹配的组织管理体制作为载体。德国医疗保险制度的有效性和稳健性即与其组织体制密不可分，尤其是保险机构组织体制的设计，直接影响医疗保险体系的管理体制、实施系统和筹资给付机制。德国的法定医疗保险机构实质上是医疗卫生政策的重要规划者和参与者。本文聚焦于德国法定医疗保险机构组织体制的基本特征和发展趋势，并对其做一解析和评价。
一、法定医疗保险组织体制的基本特征
(一)统一制度安排下的多元保险人
德国的法定医疗保险机构，即法定医疗保险的支付方，直译为“疾病保险基金(德语：Krankenkassen)”，是具有独立公法法人地位和相应的权利及责任的自治管理主体。全德目前有共六大类、134个相互竞争的疾病基金作为法定医疗保险的支付方。②它们分别为地方(AOK)、企业(BKK)、替代(Ersatzkassen)、手工业者(IKK)、矿工(KBS)、农业(LKK)疾病基金，这些类别由可溯及不同的历史背景、各异的法律地位，相沿成习，发展至今已无实质性的差别，被保险人有在其中大部分基金间自由选择参保的权力③。法定医疗保险共覆盖约6980万人口，其中约1780万为非缴费的家庭连带参保人。④地方和替代疾病基金目前占据最大市场份额(各约35％左右)，两类加总共覆盖约5000万人群。疾病基金的管理费用由保费支付而非财政拨款。自从20世纪70年代末以来，管理总费用基本维持在基金收入的5％到6％之间(2011年为5.1％)。参保者通过疾病基金与医师协会、医院协会、药商签订的协议，可以自由选择医疗服务提供者，并获得包括预防保健、门诊住院、康复、病假津贴等在内的广泛而综合性的保障。
疾病基金存在着从联邦到地方层级协会，这与德国联邦－地方政治体制相对应。各分散的疾病基金通过不同层次的协会得以组织，所有疾病基金都同时是法定医疗保险基金全国协会(GKV－SV)，和地区(州)分立的六类不同类型基金协会的法定成员。在联邦层面上六类分立的全国协会还存在，但自2008年起转变为民法主体，代表各自类型基金的特殊利益，并不强制各基金参与。疾病基金和其协会并无上下隶属的关系，而是一种分工协作。通过协会内部的机构设置和选举机制，各基金可经由代表参与协会的民主决策。各层次的协会起到了在一定范围内共同决策和有效协调的功能，从而避免多元保险人的医疗保险体系中，机构各自为政、缺乏协调的局面。
联邦层次 医疗保险基金全国协会 法定成员 各类型基金的全国协会 联邦层次 各类型基金的州协会 法定成员 自愿成员 134个疾病基金
图1 疾病基金及其协会组织
尽管法定医疗保险的承保机构并非是单一的疾病基金，但医疗保险制度是整合与统一的，并不存在以人群、职业、身份、地域为标识的制度碎片和由此带来的利益分割、待遇差别和流动性障碍。所有的参保人无论投保于哪家机构，都在同样的制度框架下公平地享有基本医疗保险权益和待遇。⑤保险机构多元而制度统一，充分保障参保人的权益公平。
(二)国家法律监督下的自治管理
德国法定医疗保险以利益相关者的自治管理、共同参与为基础，国家仅提供制度框架和法律监督，扮演着规制者和监督者的角色，具体的实施运营和细节拟定则交由自治管理主体。在法定医疗保险中，实际混合着三种类型的自治管理，它们分别是：被保险人和雇主代表对疾病基金的劳资自治；医疗服务提供方以医师协会、医院协会为载体的专业自治；疾病基金及其协会与医师协会、医院协会等通过谈判协商机制实现的共同自治。通过由法律保障的自治管理形式，组织和实施法定医疗保险制度，堪称德国特色。
具体就劳资自治的医疗保险机构来说，每个疾病基金自治架构包括由雇员与雇主代表组成或选任的管理委员会和理事会。每6年举行一次的社会保险选举⑥是自治管理的核心机制之一，它增强了自治管理组织内部的民主合法性。利益相关者可通过行使选举权与被选举权，组成管理委员会并进而形成理事会，参与医保机构的经营。管理委员会相当于疾病基金的“立法机构”，主要职责包括制定机构自治章程、选举和监督理事会、编制预算等。大部分疾病基金的管理委员会由雇员和雇主的代表等量组成⑦，这也可通过医疗保险筹资模式得到解释：通常情况下雇主和雇员各缴纳一半的保费。管理委员会成员要么是选举产生，要么是社会伙伴委派。⑧在德国，参与疾病基金管理的权力通常移交给社会伙伴，即工会和雇主组织及其协会，从而构成了自治主体的社团主义管理模式。理事会是执行机构，通常由不超过三名的全职专业人员组成，负责日常运营管理，并对外代表疾病基金。理事会成员由管理委员会任命产生并受其监督。⑨疾病基金的劳资自治为雇主和雇员提供了协商与博弈的平台、平等的决策与管理机会。
社会保险机构的自治管理并不意味着其可免于法律的规制与国家的约束监督。医疗保险机构仅可在法律规定的范围内行使权力，并受卫生部、联邦保险局的法律监督。考虑到自治管理和国家监督之间的一种自然紧张关系，国家的监督是在社会法典所强制规定的一定方式和程序下展开，监督机关对此基本不享有自由裁量权。涉及有关无确定含义的法律概念时，比如经济节省的原则，自治管理机构根据其自治权享有较大的评判余地。⑩监督的内容主要限于自治机构活动和章程的合法性，监督手段也需经过由柔性到刚性的过程，给予自治管理机构足够的自我调整、纠错的时间。再加上社会法院法的配套规定，使自治管理机构在监督机关侵犯其自治权时，有诉讼救济的可能性，以此确保落实社会保险自治管理原则。
二、法定医疗保险组织体制的发展趋势
近年来由于人口老龄化(11)、医学科技进步、疾病由急性流行病转向慢性行为病等因素导致的医疗费用攀升，以及两德统一和德国经济增长趋缓等外部政治、经济环境的变化，德国以现收现付制为筹资原则的医疗保险制度面临着巨大财务压力。德国对其医疗保险体系进行了多轮以控制医疗费用、稳定缴费率、增强筹资系统可持续性为核心目标的改革。在这一背景下，法定医疗保险组织体制呈现出了以下发展趋势。
(一)疾病基金由封闭散立走向竞争性的开放整合
德国多元疾病基金产生的时间、社会背景和保障对象各异。由于历史原因，起初按行业或地区差别形成了数以万计的、相互隔离的封闭系统，参保人无法自由选择参保。自20世纪90年代始，伴随着两德统一带来的外部环境变化，德国的医疗保险改革进入快车道，医疗保险的组织结构也相应调整。1993年实施的《卫生改革结构法案》(Gesundheitsstrukturgesetz)，改变了疾病基金间原有的按区域或行业封闭运行的状态，允许参保人在疾病基金间自由选择。随着兼并重组趋势的加剧，疾病基金的数量逐年减少，呈现收敛性发展的趋势。从20世纪90年代的1000多家减少到现在的百余家。疾病基金破产或被兼并后，其参保人可以无障碍地变更基金参保，医保权益不会受损。医疗保险组织模式由封闭而分散，不可逆地迈向开放而聚合。
近些年来的医疗保险结构改革一直将加强竞争性作为重心(12)，试图在确保制度公平统一的前提下，提高疾病基金的运营效率和医疗资源利用效率。除了进一步开放疾病基金供参保人自由选择外，还通过增加参保人对费用变化的敏感性，以及允许疾病基金与医疗服务提供者签订选择性合同以提供个性化服务等方式强化竞争。虽然目前医保缴费率统一，但以追加或退返保费为形式的价格竞争，事实上使参保人对保费调整更加敏感和警觉。(13)此外，疾病基金现在可与医疗服务提供者签订选择性合同，疾病基金的服务质量也成为了人们选择的影响因素。因此无论是在价格还是服务上，疾病基金都将面对更大的竞争压力。虽然目前疾病基金数量减少的趋势已放缓，但仍有进一步数量减少和机构整合的空间。(14)
(二)协会层面的自治管理功能持续增强
长久以来，传统以个别疾病基金为运作中心的组织体制，已朝向以各层次协会为运作中心的方向发展。无论是制定对各个基金具有普遍约束力的规则，还是代表法定医疗保险机构和医疗服务提供方缔结集体合同，主要都是基于协会层面。近年来，基于协会层面的自治管理功能持续增强，集中性自治管理机构的权力通过组织的变革得到进一步扩张。特别表现为医疗保险基金全国协会(GKV－Spitzenverband)、联邦共同委员会(Gemeinsamer Bundesausschuss,G－BA)等集中性自治管理组织的成立。
法定医疗保险基金全国协会，是所有医疗保险基金和长期护理基金在联邦层面的协会，同样是自治管理的公法法人。该组织的成立由联邦议会2007年颁布的《法定医疗保险竞争加强法案》促成。自2008年起，该协会承担起原本分立的不同类型基金全国协会的法定职责，支持其成员单位履行职责、对外代表疾病基金方表达利益诉求。该全国协会在联邦层面上做出的决策和签订的框架性合同对于所有的疾病基金和其地方层面的协会都适用。集中性自治管理组织的另一典型代表是成立于2004年的联邦共同委员会。该委员会作为共同自治管理机构，聚集了疾病基金和医疗服务提供方的等量代表，其成员单位包括法定医疗保险基金全国协会，法定医疗保险医师全国协会、法定医疗保险牙医全国协会、医院协会和全国医药协会。联邦共同委员会可视为共同自治管理的公法法人，其工作受卫生部的法律监督。在国家确定的框架下，联邦共同委员会具有很大的制定和执行法定医疗保险政策的权限。(15)它可以颁布具有普遍约束力的指令来规范法定医疗保险细节、制定医保偿付范围和标准，界定门诊和住院治疗的质量保障措施等。(16)
(三)国家对自治系统的调控逐步强化
从宏观层面看，国家对医保自治管理系统的调控逐步强化。通过促成建立上述的集中性自治管理组织，得以更加直接的影响决策过程即是一例。另外还集中体现在国家对法定医疗保险资金的财务管理加强，介入程度加深，各疾病基金的财政自主性收缩方面。
一是缴费率的厘定权现由各疾病基金转移至联邦政府，由政府制定全国统一的缴费率。二是法定医疗保险资金的筹集和分配现在由政府部门通过全国统筹的健康基金(Gesundheitsfonds)操作。该健康基金由联邦保险局管理，是一个建立在国家层面上的运作实体，自2009年建立以来它取代了各疾病基金原有的费率厘定、保费征缴等部分职能。健康基金的资金来源为雇主、雇员缴费和财政补贴，资金集中汇入健康基金后依据各疾病基金的参保人数，综合考虑参保者年龄、性别、患病率等风险因素后再统一分配给各疾病基金。三是近些年来注入法定医疗保险体系的财政资金增加。健康基金建立以来，政府对法定医疗保险的直接补贴显著增长。2008年财政补贴是25亿欧元，2009年为72亿欧元，2010年与2011年均超过150亿欧元。(17)财政补贴占医疗保险基金总收入的8％～9％。俾斯麦医疗保险模式建立之初是为了保障劳工阶级，而现在已由就业人口扩展至全民。加之人口老龄化带来的支付压力，依靠传统的以工资为基础的保险筹资机制筹集社会保险资金变得难以为继。走向全民医保的模式和现实环境的变化必然伴随着筹资方式的变化，政府逐步提高对健康基金的补贴即是为了支持非就业人口(特别是儿童)的参保并进一步稳定缴费率。
三、讨论及结论
(一)自治管理始终是组织体制构建的基本原则
1.历史形成 延续至今 传承往后
社会自治在德国具有悠久的历史文化传承、深厚的思想和组织基础。自治管理秉承了欧洲的自由主义和民主参与的传统，鼓励贴近基层的相关参与者管理自身事务，国家只是设立法律框架和进行监督。历史上最早运用自治管理模式的是德国的乡镇市，这种自主管理与地域相关，保证乡镇市可以对当地的所有事务承担起责任。(18)与地域自治模式相区别的是功能上的自治管理，这样的机构包括社会保险机构、高等学校等。(19)自治被视为联结国家与社会的要素，作为一种组织管理原则，在德国政治、经济、社会体系中广泛存在。
实际上，德国社会保险机构的自治管理，并非是按照预先的设计形成，而是对已有传统的部分保留。在俾斯麦时期引入法定医疗保险制度前，德国就存在许多行业性和地方性的互助或保险机构，如矿业保险机构、手工业者医疗保险机构以及健康保险互助团体等。尽管是自愿性的互助保险，但是其所遵循的自治传统，为后续社会保险立法奠定了基础。德国围绕着是建立新的统一的国家保险体系还是保留原来的自治框架有过深入的讨论。最后立法者选择顺势而为，认为对已存的自治管理组织给予国家保护和促进，比国家直接组织实施医疗保险更具有前景，更能取得成效。(20)于是在已存在的自治性质的分散保险组织基础上建立了社会保险制度。社会保险制度建立之后，它们被转变成公法法人，但是自治权限仍得以保留。在社会保险所要求的国家必要干预得到普遍认可之外，传统的自由权亦得到了尊重。可以说社会保险的自治管理是分享公共空间、平衡各方权力的一种特殊形式，是国家集权和分权性质的市民组织之间的平衡与妥协。
长期以来，自治管理成为德国整个社会保险制度运行的基本原则之一。虽然德国历经了两次世界大战和大大小小的政治经济变革，法定医疗保险制度建立以来也经历了多轮改革，但自治管理的组织系统却保留至今(21)。不论今后改革如何进行，这一基本原则难以撼动。
2.德国医疗保险制度的重要稳定器
作为单纯市场规制或国家规制的替代物，自治管理是德国社会保险制度百余年来保持相对稳定，并得以持续发展的主要原因。(22)自治管理模式提供了制度上的延续性，使得社会保险制度跨越了大大小小的政治、经济、社会变革：两次世界大战，四次政权变动，东西德国的分裂和两次货币系统的崩溃。
对于医疗保险系统来说，与政府和市场保持一定距离有助于寻求自身的平衡和发展。一方面，由雇主、雇员缴费形成的保险基金独立于财政资金，免于遭到侵蚀，也避免和教育、国防等公共事业竞争资金。另一方面，自治管理结构使得医疗保险制度与可能的经济波动、政府和党派的变动相对的隔离，尽量免受某些政党、利益群体和强权人物的左右，避免医疗系统沦为政府多变政策的牺牲品，从而使制度得以保持相对的稳定。对于政府来说，事无巨细地关注全国范围内医疗保险事务是不现实的。通过自治管理主体间的平等参与和协商形成决策，是一种有效的分权。其有效性表现在：一是充分体现了雇员、雇主、医疗服务提供者之间的责任共担与协作，调和了劳资关系、医疗服务支付方和提供方的关系，进而增加了决策结果的可接受性，减少了实施过程中可能遇到的阻碍。二是非常有效地减轻了政府管理庞杂卫生体系的负担及决策失误和改革带来的政治风险。同时还使政府免于部门利益之争，以一个独立的规制者、超脱的法定监管者的角色来设定医疗保险的整体框架并监督法规的有效执行。是以，自治管理使得医疗保险在一定程度上独立于政府和市场，保留了外部的缓冲空间；同时为医疗保险的相关各方提供了直接表达的途径和利益调整的机制，创造了系统内部的灵活性和弹性，是医疗保险系统稳定和可持续发展的源泉。
(二)发展方向是更有序高效的自治管理
如前文所述，德国法定医疗保险组织体制表现出市场竞争性和国家干预性同时得到强化的趋势。有观点认为，这种趋势意味着背离了自治管理原则(cf.Paquet 2007)，(23)会导致在某种程度上处于国家和市场之间的自治管理受到侵蚀。客观地说，市场竞争性和国家参与性的加强对原有的自治管理结构产生了一定的影响，但自治权的周期性收缩或扩张并非罕见，且放在德国医疗保险百余年历史背景下，自治管理的基本组织原则尚未也难以被撼动。增强竞争的初衷是在不损害制度保障功能的前提下实现费用控制和促使保险机构的适当集中；政府干预的目的是创造公平的制度环境及实现更合理的再分配；而自治的原则并未受到根本挑战。从长远看，目前的市场竞争和国家干预措施实则有助于塑造更为高效、有序的自治管理体系，进而提高医疗服务的公平性和有效性，并最终促进国民健康。
1.市场竞争机制为自治管理系统注入了效率
过于分散且封闭运行的疾病基金显然不仅有损公平，更不利于提高管理效率、控制管理成本。自从疾病基金开放竞争后，历史上自然形成、数万个分立的疾病基金通过竞争和兼并，缩减为百余个。
法定疾病保险机构之间的竞争格局一方面淘汰了大批低效率、经营不善的疾病基金，促进了机构的整合和精简，在竞争中优化了布局。另一方面将更多的选择和决策权交给参保人，以此作为压力和动力，激励疾病基金提高运营效率和创新能力，进而间接影响医疗服务市场，推动医疗服务效率和质量的提升，并最终使参保人受益。竞争机制的引入也伴随着各疾病基金内部治理方式的调整：为了确保在市场上的竞争力，疾病基金的运作方式开始向企业化发展(内部引进企业经营的理念与经验，强调专业化治理)，作为执行机构的理事会更加专业化并被赋予了更大的权力。然而由雇员、雇主代表组成的管理委员会专业程度非常有限，难以对高度专业化的理事会施加有效控制。(24)如何调整疾病基金内部治理结构，以协调自治管理的公法地位和外部竞争的现实压力还有待观望。综合来看，日益激烈的竞争结合监管保障措施，初步实现了在不损害参保人的医疗保险权益和保证社会公平的前提下，提高医疗保险运营效率和医疗服务效率的目标。
2.联邦层面自治机构的设置巩固了自治管理
医疗保险自治管理主体之间基于各自协会层面的纵向治理，和基于共同自治(疾病基金和服务提供者之间)的横向治理，已成为德国社会医疗保险自治管理中最核心的环节。近些年来，医保系统中新设立的一些联邦层面的自治管理机构意味着自治管理的集中化趋向。
法定医疗保险基金全国协会的成立使得基金一方更具有组织性和整体性，决策层次和效率都有所提高。(25)所有的疾病基金也有了对外统一发声的渠道，透过组织的力量影响社会立法的能力增强。由疾病基金、医师协会、医院协会等多方自治管理机构共同组成的联邦共同委员会作为法定医疗保险系统的“小立法者”，可以颁布具有法律效力的指令，对法定医疗保险系统中的所有疾病基金和医疗服务提供者具有普遍约束力。这显著提高了自治系统决策的权威性，并有助于在执行中形成合力。自治管理在联邦层面的增强事实上有助于调和自治管理主体间的利益，使松散的各子系统形成更有序的布局和有管控的网络，加强系统的整体影响力，从而在事实上使自治管理的组织体制得以巩固。
3.国家的调控有助于公平良性的竞争环境和有序的自治
尽管德国医疗保险自治管理色彩浓厚，政府在法定医疗保险体系中的责任是有限度的，但政府却从未因此而忽视其推动立法、设定框架、宏观协调、辅助筹资和外部监督的责任。近期国家对医保系统资金调控的加强实际上创造了更加公平良性的竞争环境，促进了有序的自治管理。首先，统一缴费率现由联邦政府厘定，因而单纯的价格竞争不复存在。长远来看基金间的竞争将有望集中在怎样为被保险人提供更好的服务上(通过与医疗服务供给方签订的合同提高医疗服务质量和效率，提供更加个性化、多样化的服务，塑造良好的品牌形象)。(26)第二，集中的国家健康基金考虑到各疾病基金的不同风险结构，通过风险补偿调整的方式使得基金间的风险分摊和资金分配更加透明合理，为疾病基金之间的竞争创造了公平的环境。资金的统筹运作不仅是制度公平性的要求，也是这一制度财务稳定、可持续的内在要求。第三，尽管政府增加了对医疗保险的财政补贴，但医疗保险基金与财政资金还是保持独立关系。增加对健康基金的财政补助，实际上适应了外部环境和被保险人结构的变化，也增强了制度的公平性。现在法定医疗保险扩大了对低收入非就业人群的覆盖面，走向了全民医疗保险，政府有责任以财政补贴的形式支持其参保。政府充分履行支持参保和兜底的财政责任，是医疗保险制度具有公平性和实现保护功能的前提条件。总之，在各个基金相互竞争的背景下，这些干预措施实际减少了竞争扭曲，增进了社会公平，创造了更加良性、有序、可持续的自治管理环境。
*在此由衷感谢艾伯特基金会的慷慨资助和协调工作；感谢德国社会法与社会政策研究所所长Ulrich Becker教授对作者在德国期间的周到安排和悉心指导；感谢所有被访者的深入见解和耐心参与。文中资料除明确标注的来源外，其他均来自于作者访德期间的机构访谈和内部出版物。
注释：
①The World Health Report 2000:Health Systems:Improving Performance.World Health Organization,2000.
②截至2013年1月1日http://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/krankenversicherung_grundprinzipien/alle_gesetzlichen_krankenkassen/alle_gesetzlichen_krankenkassen.jsp.
③农业疾病基金除外。
④Source:Imagebroschuere_GKV-Spitzenverband_Einzelseiten_Englisch_2012.
⑤保险基本待遇是由联邦层面的共同自治管理组织——联邦共同委员会统一决策。联邦共同委员会决定的待遇范围对所有的基金是统一的。
⑥实际上德国人现在对于社会保险选举的热情普通不高，选举的参与率也低。就笔者对德国普通民众和医疗保险从业者的调查，主要原因有两点：一是大部分德国人对于医疗保险的现状较为满意，必须通过选举传达的信息不多；二是普通民众对于候选人的背景信息和观点倾向并不太了解，也认为没必要花过多时间去研究甄别。即便如此，仍不能否认被保险人可以通过社会保险选举这一机制自下而上的参与社会保险的管理。所谓的“民众参与”的真实内涵应在于，决策形成的程序应是一个由下而上的过程，亦即缴费的被保险人和雇主能参与医保决策的形成。
⑦特例是替代疾病基金中，其管理委员会仅由被保险人代表组成。
⑧Haarmann,A.,Klenk,T.,Weyrauch,P.Exit,Choice and What about Voice? Public Involvement Incorporatist Healthcare States[J].Public Management Review,2010,12(2),pp.213-231.
⑨Tanja Klenk,Philine Weyrauch,Alexander Haamann.Beyond Policy Reforms:Governance Reforms in the Health Insurance Sector--Germany,France,and the Netherlands Compared.ERI Working Paper Series 08-09,2008.
⑩德国医疗保险概况[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2000.141
(11)2011年65岁及以上人口比例为20.7％。资料来源：Country Statistical Profile:Germany 2013.
(12)2007年通过的《法定医疗保险竞争加强法》(GKV－WSG)更是鲜明地体现这一改革思路。
(13)保险缴费率的设置权现由各疾病基金转移至联邦政府，但是疾病基金仍可向参保人征收附加保费或返还结余。参保人对附加保费已表现出非常高的敏感性，开始更为频繁地更换基金。曾有过一次某疾病基金向参保人征收额外保费，一个月内就流失了40％的参保人员，并以破产告终。这种用欧元数字表示而非缴费率百分比表示的差异成为一种重要的价格信号和竞争参数。另外，过去疾病基金费率的调整通过发布公告即可，现在若要追加保费则必须在联邦保险办公室(Bundesversicherungsamt)的监督下以函件形式通知参保人。这样的告知方式，和以货币而非百分比形式衡量的额外费用使得参保人对保费调整更加敏感。
(14)这种市场竞争下的收敛性发展趋势是否会走向单一保险人的形式，受访者表示可能性极小：1)多元的基金能给予参保者自由选择、表达和退出的机会，促使疾病基金提高运行效率和质量；2)虽然各基金间费率和保险待遇基本一致，但不同的基金还存在各异的经营理念、投资重点甚至品牌形象。不具有完全的可互相替代性；3)近些年来的医疗保险结构改革一直将加强竞争性作为重心，该政策导向对疾病基金数目的收缩起到了很大作用。就目前情况看，数目减少的趋势已放缓。假使疾病基金有垄断趋势，应该会有强势政策介入调控。
(15)联邦共同委员会的主席对德国医疗保险系统的实际影响力远大于联邦卫生部部长。
(16)The Federal Joint Committee-About Us.
(17)Income and Expenditure of the Statutory Health Insurance Fund Total in Billions[EB/OL].http://www.gbebund.de/.Income and Expenditure of the Statutory Health Insurance Fund Total in Billions.
(18)(19)托斯顿·肯格林．德国社会保险的自治管理[J].社会保障研究，2006(1).
(20)德国医疗保险概况[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2000.42-43.
(21)尽管1934年希特勒曾立法反对自治管理，在全国实施专权管理，但到20世纪50年代，自治管理模式又很快得以恢复。
(22)持此观点代表性学者有Barnighausen T.,Sauerborn R.,Barnighausen T.,Sauerborn R.2002."One Hundred and Eighleen Years of the German Health Insurance System:Are There Any Lessons for Middle-and-low Income Countries?" Sicial Science & Medicine,2002,54,1559-1587.
(23)一些学者持这样的观点：Paquet,Robert.Der,vorsorgende Sozialstaat beginnt mit dem Absehied von der Sozialversicherung.Zur aktuellen Gesundheitsreform-Versuch einer Einordnung.Sozialer Fortschritt 2007,9/10,263-269.
(24)有观点认为，两者间专业化程度的不平衡是代表大会和其民主参与的影响力减弱的主要原因之一。
(25)在对GKV的专家访谈中，受访人表示机构成立的目的是提高自治系统的效率。当然也有观点认为全国协会的成立足冈为政府认为面对一个统一的协会更加容易。几年的实践表明，基金全国协会成立后，较原有不同类型基金全国协会分立时期，决策速度明显加快。一开始各个基金协会可能也不是很愿意，但现在大部分比原来都满意。原本分立的全国协会对现在统一的全国协会失去了一定的权力，但100多个基金实际上并没有。
(26)Ognyanova,Diana and Reinhard Busse.Health Fund Now Operational.Health Policy Monitor,May 2009.Available at http://www.hpm.org/survey/de/a13/3.