摘要：近年来，随着我国经济形势不断变化，原有的城镇职工医疗保险基金运行的法律监管暴露出不少问题，如何对医疗保险基金运行进行监管，已经提到了议事日程上。通过监管，可以使医疗基金健康运行，并使广大人民群众对于医疗保险制度重新树立信心;通过提出、发现问题，可以为以后的立法提供现实根据;通过梳理具体问题，可以明确定位政府与市场的角色，让医疗保险基金的运作更公平的同时也更加有效率。
关键词：城镇职工；医疗保险；管理；分析
1导言
城镇职工基本医疗保险制度是我国基本医疗保险制度的重要组成部分,其基金为广大职工的基本医疗提供资金保障,它的运行直接关系到医疗保险经办机构、医疗服务机构、参保单位和参保人员等诸多方面的利益。有资料显示,城镇职工医疗保险基金收入总额从2000年的170亿元发展到2008年的3040亿元,同时支出总额从124亿元增加到2084亿元;截止2008年底,累计结余达到3432亿元。在城镇职工基本医疗保险制度发展的过程中,出现了总体上基金结余过多、部分地区基金使用效率不高的状况。为了合理地评价城镇职工基本医疗保险基金的运行,以对其进行科学的监督,建立一套综合评价的指标体系。
2监管城镇职工医疗保险基金运行的法制存在漏洞
2.1监管基金的法制不健全
我国目前有关医疗保险基金监管的法律法规基本上存在于一些“决定”或者“办法”中，几乎没有关于如何对医疗保险基金及其监管的具体条例。有关职工医疗保险的法律层次较低，监管事项也较少，因而在执法尺度上没有统一标准，基金运行的监管较为不便。
2.2监管基金救济权利的途径不通畅
我国的民众参保后，权利受到侵害一般有两种情况：第一，用工企业找各种借口拒绝为劳动者缴纳医疗保险金；第二，相关医保机构对符合要求应予以报销的费用不予报销，或在办理报销过程中人为制造障碍。权利救济困难出现的原因有如下几点：第一，一些地方政府为了政绩的考虑，对一些大型企业的违反医疗保险规定的行为视而不见，更有甚者为招商引资，以降低医疗保险基金监管作为吸引的条件；第二，相对参保民众而言，用工企业或医保机构一般处于强势地位；第三，在授理相关医疗保险基金的行政诉讼案件时，法院很可能会受到行政机关的压力，而作出对参保民众不利的判决。
2.3监管基金信息披露的制度不健全
从目前我国的医疗保险基金监管现状来看，基金监管很不透明。没有任何一部法律对医保信息的披露作出明确规定，在一些医保经办的单位，个别工作人员利用职务之便谋取利益，如同样的病例可以给自己的家人、朋友多报销。
3完善基金运行管理的针对性建议
3.1健全相关法律体系
国家立法机关和相关职能部门需要认真分析研究目前我国在城镇职工基本医疗保险基金运行管理领域的法律建设中存在的短板，结合实际，借鉴国外先进经验，有针对性、系统化地完善相关立法。尽快形成具有中国特色，可操作性强，并且能保证各地职能部门切实履行医保基金监管责任的法律体系，让医保基金运行管理有法可依。与此同时，各地各级政府还应该严格有效落实国家有关医保基金运行管理的政策和规定，根据属地基金运行管理的具体情况，分析其中可能出现的风险或问题，加强前期预判，及时出台针对性的管理办法，防风险，堵漏洞，努力营造良好的城镇职工基本医疗保险基金监管环境。
3.2强化信息化建设，规范基金运行流程
医疗保险信息管理系统是医保基金运行中各有关部门之间进行信息共享、信息传递和基金监管的主要信息化平台。它不仅能为参保人员提供方便快捷的医疗保险服务，存储医疗保险服务记录，同时还可以对参保人员在医疗机构接受医疗服务的行为和基金封闭运行管理进行全程实时监管。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此，医疗保险基金运行想要提高使用效率，降低运行成本，就必须加强高标准的医疗保险信息化平台建设，通过高标准的信息管理系统规范“医保服务”行为，减少违规医疗消费的现象，更好地保障参保人员的合法权益。医疗保险管理机构要加强与用人单位、财政、金融、保险公司、医疗机构等有关方面的联系沟通，规范医保基金运行管理流程，避免无效运行程序，最大限度地降低运行成本和人力资源成本，加快票据(数据)传递，实时互通信息，建立“三方对账制度”(业务科室、财务科室、用人单位或医疗机构)，确保医保基金数据准确可靠，从制度上避免系统性错误发生。
3.3加强对医疗服务机构及其从业人员开展医疗服务行为的监管
加强对医疗服务行为的监管，首先是要求医保定点医疗机构建立健全内部管控机制，合理规定药品、医用耗材、检查检验、医事服务在医疗费用中的占比，优化医保直报流程，规范转诊转院手续，医疗机构管理制度要和医保机构审核程序做到无缝对接。加强从业人员管理和教育，让医、护、技等相关人员明确自己的责任和义务，认真履行因病施治、规范用药、合理检查、合理治疗的原则，这样才能有效遏制违规医疗服务行为的发生。其次是医疗保险管理机构要加大有关法律法规的宣传力度，提高城镇职工的医疗保险法制意识，自觉与“套保、骗保”行为做斗争，支持奖励群众举报违规医疗机构及其从业人员。同时，医疗保险管理机构要对医疗机构服务行为进行全程管控，规范其运行，加强事前预警、事中监管，明察暗访，对违反医疗保险管理规定的行为一经查实，严格按照相关法规和条例严惩不贷，确保医保基金安全运行，杜绝浪费。
3.4建立规范有效的基金运行监管体系
医疗保险基金运行监管体系的制度设计有缺陷，要对其进行完善优化，可以从以下几个方面改进:第一，改善医疗保险管理机构内部监管体系建设，在制度上明确基金运行管理各相关部门职能的分工和工作流程，环环相扣。建立绩效目标考核机制、科学的监控流程体系、事后责任倒查机制，让医疗保险基金运行管理安全高效、规范顺畅。第二，依靠高标准的医疗保险信息管理系统，不断完善基金运行信息公开机制，建设基金运行网上查询平台，及时将基金收支和运行状况及明细向社会公布，自觉接受社会公众和媒体监督，让职工医保基金在“阳光”下健康运行。第三，政府要强化城镇职工医疗保险基金运行的外部监管责任，协调理顺社会保障部门、财政部门、审计部门等外部监管主体责任划分，形成制度，既保证基金运行外部监管高效有序、科学合理、不留死角，又能有利地促进医疗保险管理机构的自身建设、健康发展，同时又保持了监管的独立性和公正性，充分发挥外部监管效能。
3.4完善城镇职工医疗保险基金运行的司法监督制度
第一，一旦城镇职工医疗保险基金运行发生纠纷，一方是行政机关，一方是普通参保民众，从民事主体地位考虑，是不平等的，应明确对医疗保险基金运行纠纷的诉讼应划分到行政诉讼的行列，而不是民事诉讼;第二，我国应向发达国家学习相关经验，从而完善立法，增加司法救济的内容;第三，由于医疗保险有其独有的运行过程和规则，具有一定的专业性，需培养一批精通医疗保险基金运行法律法规的法官。
5结论
城镇职工基本医疗保险基金运行管理是一项复杂的系统工程，需要持续不断地进行完善优化。面对未来基金运行管理体系中可能暴露出的问题和不足，我们要实事求是，勇于面对，与时俱进，积极研究解决对策，以期为广大参保职工提供更优质的医疗保险服务
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论文作者:马珊
论文发表刊物:《基层建设》2018年第17期
论文发表时间:2018/8/14
标签：基金论文; 医疗保险论文; 医保论文; 城镇职工论文; 参保论文; 基本医疗保险论文; 医疗机构论文; 《基层建设》2018年第17期论文;