摘 要：肺内小结节是指直径小于或等于3cm的病灶，大部分位于肺的周围，由于病灶较小，影像学征象不典型，常常导致误诊或漏诊。肺内良性结节常见有结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、囊肿、曲菌球、肺内淋巴结、纤维性小结等。恶性结节最多见为肺癌，其次为类癌。肺内小结节多数为良性病变，但约30%～40%为恶性病变。对于良、恶性结节的正确诊断对提高患者生存率、治愈率、减少患者痛苦、提高患者生活质量有着重要作用。
关键词：肺小结节；影像诊断；研究进展
1 肺内小结节的成像方法
普通X线的检出率以及定性率都较低,随着计算机断层扫描(CT)特别是螺旋CT的出现,提高了小结节的细节显示以及诊断的准确率,其检测率一般在4 0%一6 0%。(1)螺旋扫描:是一种基本技术,特点容积成像,可以全面对整个肺结节评价;同时,可以作为回顾性重建与重叠重建,有研究表明采用重叠重建,除了能够将更多病灶检出以外,还能够促使诊断更明确。(2)高分辨率计算机断层扫描（HRCT)扫面:其是我国绝大多数CT工作人员采用与推荐的一种方法,采用高分辨力算法对图像进行重建,主要特点为促使空间分辨力明显提高,对细节进行有效的分辨。
2 毛刺征以远肺门侧显示概率最高
短毛剌称为微小肺癌。小肺癌并不完全是早期肺癌特别是常规扫描表现为晕围状或毛刷状而薄层高分辨靶扫描可清晰显示。有学者把实性型小结节同时具有分叶征或毛刺征者称为“毛虫征”。此征对CT诊断周围型小肺癌具有重要价值。
3 肺部纹理呈现的推移肺癌
表现为实体性生长的过程中,癌细胞的不断增殖将肺泡堆积满并且随着肺泡孔逐渐向附近的生长产生实体结节,对肺组织不断的进行压迫与推移,出现境界较为清晰的假包膜,但是紧邻的肺纹理主要是被推移,并不是聚拢。
4 钙化
良性结节弥漫性钙化、分层钙化、病灶中央钙化、爆米花样钙化多见，往往用普通X线就可以显示，前三种钙化多见于感染性疾病，尤其是霉菌感染和结核感染，第四种钙化多见于错构瘤。其形成机制主要为营养不良性钙化，病灶内碱性磷酸酶增高，可水解有机磷酸酶，使局部磷酸增高，超过3Ca2+×2PO43－的常值，于是形成磷酸钙的沉积，至于磷酸酶的来源，一部分显然来自于坏死细胞的溶酶体，另一部分则可能系吸收自周围组织液中的磷酸酶。此外，钙与局部组织液的P H值变动有关，变性坏死组织中的酸性环境可使局部钙盐溶解，钙离子浓度增高，尔后由于组织液的缓冲作用，局部组织碱性化，故钙盐析出沉淀。恶性结节钙化多位于病灶边缘或呈小斑点样钙化，对于无定形钙化，若钙化越细小、越少，呈细盐或砂砾状，则恶性的倾向性越大。]HRCT上肺癌钙化的检出率可达到15.8%。其形成机制可能为：①营养不良性钙化，因肿瘤血液供应障碍，瘤细胞变性、坏死，局部酸碱度改变，钙质沉积。见于瘤体较大的肺癌。②瘢痕或支气管软骨钙化被肿瘤包裹。③瘢痕癌钙化，在瘢痕或肉芽肿基础上发生的肺癌，易于钙化，钙化位于肉芽肿内，钙化出现的时间可能在癌瘤发生前，也可在癌变之后。④与癌细胞的内分泌功能有关，即肿瘤本身所致的钙化，主要见于粘液腺癌，其内分泌因子使瘤体内钙质沉积。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肺癌钙化也可能有其他原因，如肿瘤间质细胞化生为骨细胞，见于类癌。
5 胸膜凹陷征
胸膜凹陷征的典型表现为朝向肿瘤的局部胸膜收缩征象，脏层胸膜呈皱褶改变、靠近水平裂和斜裂胸膜凹陷可表现为曲线状。一般认为是恶性结节常见的影像学特征。②血管集束征是指周围的血管向结节聚集，该征的形成主要是一支或数支肺内血管贯穿至肿瘤内或在肿瘤边缘中断，肺内血管受牵拉向结节方向移位所致。③周围肺气肿征，表现为结节周围多处低密度区，主要为病变周围瘢痕性肺气肿，主要原因是结核性。
6 肺癌的CT增强特征
肺癌与良性病变之间血供与代谢有很大不同，故用增强扫描对于鉴别良恶性病变有重要意义。对肺内小结节进行了增强扫描研究，结果为增强后CT值上升小于1 5 H u为良性结节，而增强后CT值上升超过20Hu为恶性结节，敏感性、特异性与准确性分别为9 8%、73%与85%。对80个直径＜3cm的肺孤立性结节测定其时间密度曲线的上升速度、峰值、而流灌注及造影剂增强模式，良恶性肿瘤间各不相同。恶性肿块的曲线上升速度较快，达到峰值后曲线维持在高值。炎性肿块的时间密度曲线上升速度快且峰值高，达峰值后曲线稍有下降，然后再度有所提高。良性肿块的时间密度曲线低平或几无升高。恶性肿瘤的增强峰值为41.9 H U，炎性肿块的峰值为43.6H U，均显著高于良性肿块的峰值（13.4HU）。恶性肿瘤与炎性肿块的血流量显著高于良性肿块的血流量。增强方式也有不同，恶性结节有55％表现为均匀一致的显著增强，3 0％开始表现为不均质性增强，但大多在达到峰值后逐渐趋于均质性增强，炎性肿瘤表现为外周部分为主的非均质性增强，而良性肿瘤多为不增强或边缘增强。总之，肺癌的增强特点可归纳为①增强幅度大，超过20H U；②时间密度曲线上升速度快；③血流灌注高；④85％病人最终为均质性强化。这些特点与肺癌的新生小血管多及其结构特点有关，与肿瘤的组织代谢旺盛有关。
8 病灶边缘
良性结节边缘较整齐,常表现长毛刺征,因为其生长较慢,所以一旦附近存在纤维条索与病灶连接的现象,那么长毛刺征就会出现。恶性结节能够明显的表现分叶、切迹及短毛刺征。其主要病理基础是,与肿瘤边缘每个部位肿瘤细胞的分化程度各不相同,生长速度也存在差异有关;肺部结缔组织间隔在进入到肿瘤的血管以及支气管的分支中,在肿瘤的内部向外生长的血管与结缔组织等都能够限制肿瘤的生长;出现陷窝进而产生分叶状态。
9 结语
综上所述，肺内小结节的表现多样，单一征象出现的概率不高，对良恶性结节的鉴别诊断作用不大，但如通过仔细观察，利用多种征象进行综合判断，可以大大提高诊断的准确率。
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论文作者:廖建春
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第06期
论文发表时间:2019/7/23
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