摘要：近年来，随着桥本氏甲状腺炎合并结节的发病率提高，使得人们对其研究不断增多，因桥本氏甲状腺炎自身病变发展过程的复杂性，及相关研究表明合并良恶性结节时的特征，需要更可靠的诊断技术给临床提供诊疗信息，超声作为甲状腺疾病常用的检查方法，其相关技术的发展越来越体现了它的独特作用，弹性成像可对组织及结节的软硬度进行定量及半定量的评估，超声造影通过对结节内部血供特点的显示及分析，能为结节良恶性的鉴别提供较可靠信息。本文就常规二维超声、弹性成像、超声造影在诊断桥本合并良恶性结节的相关特点作一综述。
关键词：桥本氏甲状腺炎；良恶性结节；弹性成像；超声造影
桥本氏甲状腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）是因甲状腺组织内淋巴细胞弥漫性浸润和淋巴滤泡形成，从而导致的一种自身免疫性甲状腺疾病，该病不同发展阶段可呈现出不同的超声图像，尤其当它合并有结节时，图像则表现的较多变，诊断时也更加困难。近年来相关研究资料发现，HT可能是发生甲状腺乳头状癌和原发性甲状腺淋巴瘤的高危因素之一[1,2]，更有文献报道[3,4]，近年来HT合并甲状腺癌的发病率逐渐上升，这使得分析鉴别对HT基础上出现的良恶性结节变得非常重要。目前，超声检查因其无创、价廉，快捷、可重复性等优点[作者单位：青海大学附属医院超声科
通讯作者：马淑梅，青海大学附属医院超声科，E-mail: 764273542@qq.com]，已成为对甲状腺疾病检查的首选方法，随着其诊断技术的不断发展，多方位的超声技术与临床实验室检查相结合，很大程度上提高了超声检查对HT合并结节良恶性的诊断率。以下就对通过相关超声技术鉴别桥本氏甲状腺炎结节的研究进展进行综述。
1 常规二维超声检查
因浅表器官位置表浅，受呼吸运动及气体干扰小，常规超声可清晰的显示组织轮廓及其内部病灶，随着近年来超声技术的不断研发和进步，常规超声检查对浅表器官的显示及诊断研究提高到了一个新的水平。甲状腺为体内浅表腺体组织，主要分泌人体所需的甲状腺素，当其发生弥漫性病变和出现结节时，早期检测对于提高疾病预后有重要作用。HT作为甲状腺弥漫性病变的一种，因其特殊的病程发展，使其超声表现具有多样性，主要表现为腺体的形态体积和内部结构及回声的改变，腺体及供应血管的彩色多普勒血流改变，HT的典型常规超声表现是：甲状腺腺体实质回声增粗减低不均匀，并呈网格样改变，腺体体积也呈弥漫性对称性增大，峡部明显增厚,彩色多普勒多表现为丰富的“火海征”[5]。相关研究发现[6]，HT合并良恶性结节中，大部分为良性结节，超声表现以高回声、晕环为特征，而甲状腺乳头状癌在恶性结节中较多见，其次为淋巴瘤多见，典型超声表现为结节以实性低回声为主，边界模糊，内部回声不均匀，纵横比常>1，可见点状或片状钙化，彩色血流多普勒可见丰富的血流信号。与不伴有HT的甲状腺乳头状癌相比较，伴有HT的甲状腺乳头状癌超声表现形态更不规则，钙化多见而低回声比较少见，但是结节钙化的出现均可提示甲状腺乳头状癌的危险。
2 弹性成像
由于甲状腺疾病的发病率不断增长，其依靠的主要影像检查包括常规二维超声，它对甲状腺结节的检查敏感性也较高，但不足之处是无法反应组织病变的软硬度，而弹性成像技术正好弥补这一不足之处，能对病变组织软硬度的定量及半定量分析。超声弹性成像目前已广泛应用于体内浅表器官的诊断中，它在甲状腺结节中的诊断准确率可达86.2%[7,8]。桥木甲状腺炎由于甲状腺正常组织广泛受到破坏,萎缩的淋巴细胞和巨细胞的大量浸润，导致正常的滤泡细胞被破甚至萎缩、而结缔组织不断增生，滤泡内的胶质成分大量浓缩,进而使得甲状腺腺体组织的硬度增加。以下是应用于甲状腺检查的主要超声弹性技术。
2.1超声弹性评分法
检查者运用探头对组织施加相对均匀一致的外来压力，通过比较腺体及病变组织在受压前后的软硬度改变，得到其弹性成像图。超声弹性图中，组织的硬度大小用彩色编码代表，由绿色到蓝色再到红色，表示组织硬度越来越大。目前，国内外对于良恶性结节的评分还没有统一标准，国内大多采用罗葆明等[9]提出改良 5 分法评分标准，当组织硬度越大时，评分就越高，而评分≥4时则多考虑为恶性。
2.2 应变率比值法
对病变组织硬度的半定量分析，即对同侧周围的感兴趣区正常组织(ROIB) 与甲状腺病变区 (ROIA) 的比较得出组织的相对硬度（SR值），其值越高，表示结节的质地较周围的正常组织就越硬，但随着HT的发展病程，甲状腺腺体自身质地及成分会发生改变，所以在通常情况下，参考区（ROIB）会选择HT合并病灶所在部位的同侧胸锁乳突肌。Cantisani等[10]将SR＞2作为良、恶性结节的分界点。 Xing 等[11]通过绘制 ＲOC 曲线，得出诊断良、恶性结节的分界点为位3. 79时，有较高的准确性。
2.3 剪切波技术
探头通过振动发射出声辐射脉冲进入组织，通过对其施加激励，最终形成足够强度的剪切波，组织硬度直接影响到它的传播速度,杨氏模量值(kPa)是根据剪切波在组织中的传播速度而计算的出的值，是对组织硬度的定量分析，即将速率转变为硬度值，其值越高表示组织越硬,声辐射脉冲进入组织的传播速度越快。通常研究者多以杨氏模量最大值90.34kPa和平均值60.25kPa作为鉴别良恶性结节的标准。
3 超声造影
常规超声能显示病灶的小动脉、小静脉，但无法观察到细微的新生血管，超声造影通过注射造影剂，增强声波的反射，进入毛细血管使微血管可视化，使病灶部位的微小血管清晰显示。甲状腺是血液供应非常丰富的腺体组织，每克腺体每分钟血流量约为5ml，超声造影通过观察病灶的增强模式、增强水平及其与周围组织的关系等，并利用软件分析得出该病灶的时间-强度曲线，注入超声造影剂后，正常甲状腺组织为快速均一的增强模式，当腺体自身发生病变或出现结节后，病变组织的正常微血管灌注及其血管结构会同时发生改变，从而形成异常的增强模式和时间强度曲线。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆HT合并甲状腺乳头状癌的结节在超声造影下主要是以低增强、不均匀增强为主，HT结节多以均匀的低增强为主，而HT合并结节性甲状腺肿时则以典型的环状增强、低增强为特点[12]，合并腺瘤腺时则呈出现典型的环状增强，时间-强度曲线恶性结节主要是缓升速降型，良性结节主要是速升缓降型[13]。更有相关研究认为结节的大小与甲状腺恶性病变造影增强模式是有关系的[14]，直径小于1 cm 的恶性病灶多为负血供，造影多以低增强为特征，直径为1~2cm 的恶性病灶以少量点状强化、不均匀的低增强或点状高增强为特征，直径大于2 cm 的恶性结灶血供丰富，造影多以弥漫性高增强为特征。超声造影条件下甲状腺良性结节多表现为结节均匀、环状的增强[15]。目前，甲状腺超声造影的广泛研究及应用，使甲状腺疾病的超声诊断得到了新的突破和提高。
综上所述，超声技术的发展及广泛普及在疾病的诊断中显示了它的独特优越性，桥本氏甲状腺炎合并结节发病率的提高，使得超声技术在其诊断和筛查中成为最简单、快捷、安全的影像学检查，常规超声能对一般结节及甲状腺弥漫性病变做出较直观的诊断，弹性成像能实时的反应结节的软硬度，超声造影能充分显示结节微血管的灌注情况，由于桥本氏甲状腺炎合并结节时，甲状腺腺体本身的软硬度及血供会因为病变的发展而呈现不同的变化，因此联合二维超声、弹性成像及超声造影综合性对结节进行较准确的定位及定性诊断，为临床治疗诊治及疾病预后提供了较可靠的信息和帮助，随着超声技术的不断发展与完善，它将会有更广阔的应用前景。
参考文献
[1] 霍真，李媛，钟定荣，等．桥本甲状腺炎与甲状腺原发性淋巴瘤基因重排检测[J]．中华病理学杂志，2006，35（6）:344-347．
[2] Antonaci A, Consorti F, Mardente S, et al. Clinical and biological relationship between chronic lymphocytic thyroiditis and papillary thyroid carcinoma[J]. Oncology Research Featuring Preclinical & Clinical Cancer Therapeutics, 2009, 17(10):495-503.
[3] 陈佳瑞，王家东．桥本甲状腺炎与甲状腺乳头状癌相关性的研究进展[J]．现代肿瘤医学，2009，17（12）:2449-2451．
[4] Kim K H, Suh K S, Kang D W, et al. Mutations of the BRAF, gene in papillary thyroid carcinoma and in Hashimoto's thyroiditis[J]. Pathology International, 2005, 55(9):540-545.
[5] 张武．现在超声诊断学手册[M]．北京：北京医科大学·中国协和医科大学联合出版社，1996:41-45．
[6] Kim HC, Han MH, Kim KH, et al. Primary thyroid lymphoma:CT findings[J]. Eur J Radiol,2003,46(3):233-239.
[7] Rubaltelli L, Corrandin S, Dorigo A, et al. Differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules at elastosonography[J]. Ultraschall Med, 2009, 30(2): 175-179.
[8] 罗葆明，杨海云，肖晓云，等．改良弹性评分标准在乳腺良恶性病灶鉴别诊断中的前瞻性研究[J]．中华超声影像学杂志，2009，18（6）:514-516．
[9] 罗葆明，欧冰，冯霞，等．乳腺疾病实时组织弹性成像与病理对照的初步探讨[J]．中国超声医学杂志，2005，21（9）:662-664．
[10] Cantisani V, D' Andrea V, Biancari F, et al. Prospective evaluation of multiparametric ultrasound and quantitative elastosonography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules: preliminary experience[J]. Eur J Ｒadiol, 2012, 81(10): 2678-2683.
[11] Xing P, Wu L, Zhang C, et al. Differentiation of benign from malignant thyroid lesions: calculation of the strain ratio on thyroid sonoelastography[J]. J Ultrasound Med, 2011, 30 (5) : 663-669.
[12] 赵瑞娜，张波，杨筱，等．超声造影对桥本甲状腺炎合并甲状腺结节的诊断价值[J]．中国医学科学院学报，2015，37（1）:66-70．
[13] 董海英，李萍，宁春平，等．超声造影定量分析在甲状腺良恶性结节鉴别诊断中的应用价值[J/CD]．中华医学超声杂志（电子版），2013，10（2）：110-114．
[14] Kim JG，Ryoo BY，Park YH，et al. Prognostic factors for survival of patients with advanced gastric cancer treated with cisplatin-based chemotherapy[J]. Cancer Chemother Pharmacol，2008，61(2)：301-307.
[15] 吴梅红，王雅杰．吉西他滨联合卡培他滨治疗蒽环类和紫杉类药物耐药晚期乳腺癌的临床观察[J/OL]．中华临床医师杂志（电子版），2011，5（2）：130-132．
作者简介：喻娇兰，女，1990年出生，青海大学附属医院在读研究生。2009年9月考入长沙医学院学习，2014年9月考入青海大学。主要研究甲状腺等小器官疾病的超声诊断。
地 址：青海省西宁市城西区同仁路29号 青海大学附属医院 810001
手 机：18797394743 邮箱：465330408@qq.com
论文作者:喻娇兰 马淑梅
论文发表刊物:《医师在线》2016年11月下第22期
论文发表时间:2017/1/4
标签：超声论文; 甲状腺论文; 造影论文; 组织论文; 腺体论文; 病灶论文; 弹性论文; 《医师在线》2016年11月下第22期论文;