摘 要：目的：研究四川省药品集中采购价格形成机制和药品挂网价格波动影响因素，为完善药品集中采购政策提供参考和建议。结论：建议优化采购评审指标体系，建立跨区域和大专业联合采购机制，持续推动药品价格稳步合理下降。探索建立医保支付标准新机制。通过医保支付标准与药品采购等相关政策的衔接配合，发挥好市场杠杆调节引导作用。
关键词：药品集中采购；挂网价格
1.药品集中采购方式演变
国家从2000年开始正式在全国范围内推行以药品采购为突破口的药品政策改革。目前药品集中采购逐渐形成了政府主导，以省（区、市）为单位，以公开招标为主，限价、竞价、议价相结合的局面[1]：
第一阶段政策建立期（2000-2004年），国家药品集中采购政策体系初步形成，以地（市）为单位的药品集中招标采购在全国范围内全面推行。四川药品集中采购方式由分散向集中转变，2004年在全国首先实现以省为单位的统一集中招标采购。
第二阶段政策规范调整期（2005-2008年），国家确定招标采购发展方向，各地陆续将集中采购组织单位提高到省级层面，并积极探索新的集中采购方式，出现了各种做法。四川2005年首创挂网限价采购模式。
第三阶段政策发展期（2009-2012年），国家推行基药“双信封”招标制度。四川省药品集中采购调整为两种模式，对应两个信息采购平台：一是全省基层医疗机构基本药物的集中采购，执行“双信封招标、量价挂钩、单一货源承诺”的集中招标采购模式。二是非基层公立医疗机构的药品集中采购，执行“同质同价”的网上限竞价阳光采购模式。同时对挂网药品开展动态调整，监测和采集各省药品最新中标价格，分步骤调整相应药品挂网限价。
第四阶段是政策完善期（2013年至今），国家改革药品定价管理方法，实行药品集中分类采购，将双信封招标范围扩大到非基药，落实市场在资源配置中的作用，取消大部分药品定价管理，建立国家级药品供应管理信息平台。四川省药品采购调整为分类采购、一个平台的模式。
2.药品挂网价格变化分析
目前四川省药品分类采购方式分为5种：双信封招标、谈判（议价）采购、挂网采购、国家定点生产、特殊药品采购[2]。其中双信封招标、谈判（议价）采购和国家定点生产3种采购方式执行的药品价格，是按照量价挂钩原则，通过规定的招标竞标方式，经供需双方确定，在一定采购周期内执行相对固定的采购价格，原则上相应的药品价格在采购周期内不会有波动变化。另外2种采购方式（挂网采购和特殊药品采购）的挂网价格管理要求有所不同。
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2.1挂网采购方式下细分为妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品、常用低价药品、基础输液、常规上网限价药品和挂网限量采购药品。其中妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品由医疗机构自行议价采购。基础输液、常规上网限价药品执行限价采购，是根据产品的外省省级中标价/挂网价、四川同类产品挂网限价等核算出挂网限价，由医疗机构和生产企业在限价下自行议价采购。
2.2特殊药品采购方式涉及药品范围包括：麻醉药品、第一类精神药品，部分医疗放射药品、医疗毒性药品、人血液制品等。其中麻醉药品和第一类精神药品属于未取消定价药品，实行最高出厂价格和最高零售价格管理。其他特殊药品均由医疗机构按需议价采购。
上述2种采购方式中，无挂网限价管理要求、医疗机构自行议价的产品容易发生价格波动情况，特别是部分妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品涨幅较大，如盐酸布比卡因注射液、呋塞米注射液、葡萄糖酸钙注射液、乳酸依沙吖啶注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液、盐酸消旋山莨菪碱注射液等。主要原因分析：一是成本上涨。人工、水电、原材料等生产成本上涨是造成药品涨价的一个重要要素。二是行业垄断。上游原料生产企业数量较少，对药品市场供应和价格波动影响较大。近年来原料行业垄断现象较为严重，有人为价格操纵因素。三是环保趋严。国家在环境治理上日趋严厉的举措提高了企业环保成本，原料药行业供给收缩，供应紧张，从而致使原料药价格上涨。国家更改了包装标准，要求改为环保包装，包装成本增加最终也会体现在市场价格上，有研究显示，包装成本将增加60%～70%[3]。四是竞争不充分。急（抢）救药品临床使用专科性较强，替代品种相对较少，同时用量较小，配送成本相对较高；部分药品生产企业数量较少，供应上缺乏竞争和互补，医疗机构议价能力有限。
上述采购方式中基础输液价格水平较稳定，主要原因是：临床用量较大，生产企业数量众多，通过市场不断调整价格已保持相对稳定状态；基础输液目录涉及品规仅4类，近几年行新增补产品较少，医疗机构采购品种和厂家相对固化，影响价格变化的因素不多。
3.建议
发挥好市场杠杆调节作用，引导药品集中采购价格趋于合理。建议药采部门优化采购评审指标体系，建立跨区域和大专业联合采购机制，持续推动药品价格稳步合理下降。探索建立医保支付标准新机制。通过药品医保支付标准与药品采购等相关政策的衔接配合。价格主管部门加强价格行为监管，对药品价格变动频繁、变动幅度较大以及不同地区间价格存在较大差异的，必要时开展成本价格专项调查，并采取梯度调价等针对性措施。监管部门对原料药价格过快、过高上涨的行为开展反垄断调查，打击垄断涨价等各种垄断行为，维护原料药领域的公平竞争与价格秩序。
参考文献
[1]李亚青，游茂，孙越.试论药品采购政策改革成效与问题[J].卫生经济研究，2013，（12）：9-11.
[2]四川省卫生健康委员会.关于发布2015年四川省公立医院药品集中采购实施方案的通知.四川省卫生健康委员会网.2015.
[3]徐国，张笑雨.2017年，药品涨价年-涨价背后的玄机[J].中国药店，2017，（2）：42-45.
论文作者:刘渝
论文发表刊物:《航空军医》2019年第08期
论文发表时间:2019/9/25
标签：药品论文; 采购论文; 价格论文; 议价论文; 医疗机构论文; 方式论文; 注射液论文; 《航空军医》2019年第08期论文;