2成都市第三人民医院 四川 成都610031
摘要：目的 探讨血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）抗生素使用的指导价值。方法 2016年4月到2018年5月在成都市第三人民医院呼吸内科和ICU室入选114例慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者，随机分成PCT组和常规治疗组，PCT组根据血清PCT水平决定抗生素的使用；常规治疗组根据患者临床症状和临床经验决定抗生素的使用。主要观察指标为抗生素的使用时间、住院时间、临床有效率，加重例数、死亡例数和二重感染率。同时送检患者痰培养及检测患者相关实验室指标。结果 PCT组的抗生素使用时间多分布在10d以下，而常规治疗组大部分在10d以上，有显著性差异，住院时间也具有差异显著性，两组临床有效率、临床有效率，加重例数和死亡例数、二重感染率无统计学意义。结论 PCT可作为观察AECOPD炎症状况及控制情况的敏感指标，AECOPD 患者经有效抗感染治疗后PCT值可发生显著变化，同时能够减少过度使用抗生素，缩短住院时间，降低二重感染率。
关键词：降钙素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；抗生素；指导价值
The guiding value in antibiotics use of serum procalcitonin with AECOPD
Deng Qiuping 1 Zeng Weigang2 Liu Min3
Chengdu Jinxin Obstetrics and Gynecology Hospital 61000.China 2.Chengdu Jinxin Obstetrics and Gynecology Hospital 61000.China
3.The Third People Hospital of Chengdu，chengdu 610031.China）
【Abstract】Objective To investigate the guiding value in antibiotics use of the，procalcitonin（PCT）with Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease（AECOPD）.Methods From April 2016 to May 2018 in the department of respiratory medicine and ICU，in the third people hospital of chengdu，114 hospitalized acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）patients were randomized into PCT group and conventional treatment group.For patients in PCT group，the use of antibiotics was based on PCT serum levels，antibiotics were stopped with the level of PCT，and the use of antibiotics was based on clinical symptoms of patients and experience in conventional treatment group.The main observation indexes included the days of antibiotics use，hospital stay，clinical efficacy，aggravating cases，death cases and double infection rates.At the same time，send the sputum cultures and testing related laboratory index. Results In PCT group，the days of antibiotics use mostly distribute in the following 10 days and the conventional treatment group more than 10 days. The difference was significant，In two group，hospitalization，and the incidence of secondary infection were significant different，the clinical efficiency，functional status score，morality and aggravated cases in two groups was no statistical significance . Conclusion PCT can be used as observation of AECOPD inflammatory status and its control are more sensitive indicators，which can reduce the excessive use of antibiotics，hospital stay and reduce the double infection rates.
【Key words】 Procalcitonin；Cute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease；antibiotics；guiding value
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonery disease，COPD）是一种以气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，患病率高、病死率高.COPD 加重（AECOPD）可导致肺功能恶化，严重影响患者生活质量。AECOPD 的诱发因素80%是下呼吸道感染，其中50%左右为细菌感染[1]，目前AECOPD 的治疗中抗菌药的使用超过70%，在有些研究中心得出的结论是抗菌药的使用甚至超过了85%[2]．并不是所有的患者都从抗菌药的治疗中获益。血清降钙素原是严重细菌感染出现全身炎症反应时由巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞、神经内分泌细胞分泌的一种糖蛋白，与患者感染严重程度密切相关。有研究结果显示血清降钙素原（PCT）在指导AECOPD在抗菌治疗上有重要价值[3]。本文研究旨在观察PCT在慢性阻塞性肺疾病急性发作期（AECOPD）诊疗过程中的变化，探讨PCT 水平对AECOPD 患者抗生素使用的指导价值。
1 研究对象与方法
1.1 纳入对象
2016年4月至2018年5月在成都市第三人民医院呼吸内科和ICU病房入选114例AECOPD患者（入选病例中当日标准血清PCT≥0.25ug/l），其中男性87例，女性27例，年龄48~95岁，入院后予抗感染治疗。
1.2 诊断标准
根据病史、体检及胸片、心电图、肺功能检查符合中华医学会呼吸病学会2007 年颁布的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[4]的诊断标准与急性加重期各项指标。慢性阻塞性肺疾病（COPD）按病程分为急性加重期和临床稳定期。所有患者均排除其他致CRP和PCT 升高的相关疾病，如慢性肝病、结缔组织病、心脑血管疾病、恶性肿瘤、活动性肺结核及肺部以外的细菌感染等。
1.3 研究方法
入选患者随机分成PCT组（n=57）和常规治疗组（n=57）。动态监测PCT组的PCT水平，然后根据血清PCT水平决定抗生素的使用；常规治疗组由临床医生根据临床经验结合患者症状决定抗生素的使用，大多在10d以上。具体停药临床尚无统一标准，主要根据患者临床症状的缓解及白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）和痰培养的变化等进行判定。同时进行痰培养的检查以及其它实验室指标如WBC、CRP等。主要观察指标为抗生素的使用天数、住院时间、临床有效率。
1.3.1 PCT的测定 PCT组患者在入院次日晨空腹抽取静脉血3 ml，置于无菌带塞试管中，凝固后于常温3000 转/分离心5 min，测定血清PCT。PCT 用固相夹心法酶联免疫吸附法（ELISA）进行测定，试剂由法国梅里埃公司提供，以>0.05ng /ml 为阳性。
1.3.2 其它实验指标的测定 所有患者均在入院次日晨时空腹抽取静脉血，超敏CRP 采用奥林巴斯2700仪器进行测定；WBC采用迈瑞5500型血细胞自动计数仪进行测定。痰标本痰培养则严格按照《全国临床检验操作规程第7版》进行，菌种鉴定用西门子医学诊断有限公司WALK/WA96全自动微生物鉴定药敏分析仪。
1.3.3 PCT指导抗生素使用的具体方法 根据血清PCT的水平决定是否使用抗生素。当PCT浓度<0.10ug/l时认为缺乏细菌感染，避免应用抗生素；0.10ug/l≤PCT<0.25ug/l认为细菌感染不可能，不鼓励应用抗生素；0.25ug/l≤PCT<0.5ug/l认为细菌感染可能，建议应用抗生素；PCT≥0.5ug/l认为细菌感染存在，强烈建议应用抗生素。我们选择PCT≥0.25ug/l为细菌感染的截断点。
1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差表示；两组间比较采用t检验，两组率的比较采用卡方检验，所用统计计算采用SPSS17.0系统软件完成。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者的一般资料
两组患者在性别、年龄、吸烟史、COPD病程、有无合并症、体温、肺部体征、实验室指标比较差异均无统计学意义。两组痰培养阳性的例数分别为：33/57例和40/57例（P>0.10）.（见表1）
表1 PCT组和常规治疗组的一般资料
2.3 抗菌疗程的比较
在PCT 组，根据血清PCT 水 决定抗生素的使用时间（PCT≤0.25 Lg/L 时停用抗生素），抗菌疗程多分布在10d以内；而常规治疗组大部分在10d以上，两组间比较差异有统计学意义（P<0.005）。（见表3）（x2=22.38，P<0.005）
表3 抗菌疗程的比较
3 讨 论
COPD的发病机制的本质是慢性炎性反应。既往人们是以AECOPD患者痰的性状和颜色、体温、WBC 等决定抗菌药在AECOPD中的使用与否，但上述标准均缺乏特异性，除了细菌感染，病毒等其他原因引起的炎性反应也可造成上述改变。故近年来PCT作为一个新的诊断细菌性感染的细胞因子指标，在感染性疾病的诊断中得到广泛重视。
血清降钙素原（PCT）是一种新型炎症指标，是一种无激素活性的糖蛋白，含有116 个氨基酸，分子量大约为13 kDa。PCT 是降钙素的前体蛋白质，室温下体内外稳定性好，半衰期为20~24 h，正常生理状态下由甲状腺c细胞产生、分泌，但不释放入血液，在健康人血中几乎检测不到（< 0.1ng/ml）。血清PCT 水平高低反映AECOPD的严重程度，也是判断预后和评价疗效的良好指标[5]。血清PCT 越高，病情越重；持续升高者常提示疾病预后不良；当治疗有效时，血清PCT 则明显下降。对于高PCT值得患者（如>10ng/ml），当其下降80%时，建议停用抗生素的，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素。本研究将阻塞性肺部疾患患者随机分成PCT 指导治疗组和常规治疗组，发现PCT 指导治疗组抗生素的使用天数减少，总住院天数缩短。由此可见目前认为PCT 是一种炎症细胞因子或前炎症细胞因子，是严重细菌感染早期的一个敏感且特异的诊断指标，并在鉴别诊断与预后判断等方面有很高的临床价值。通常PCT 血清浓度达0.5μg /L 即可认为感染存在。很多学者认为PCT 在指导抗生素使用方面能够发挥重要作用，监测PCT 浓度变化可用于指导抗生素的使用及缩短抗菌疗程。
本文结果显示：PCT水平变化确实可以指导减少AECOPD患者的抗生素的使用量（PCT组抗菌疗程一般在10d内，而常规治疗组一般在10d以上），平均住院时间也明显缩短，而且常规治疗组发生二重感染率明显多于PCT组。两组临床有效率、实验室指标如WBC、CRP、死亡率等差异无统计学意义。在AECOPD的治疗中，痰微生物学在指导抗生素使用中的价值是有限的，本研究入组患者的痰培养差异无统计学意义，结果PCT组并没有因为及早停用抗生素而导致不良事件的发生，相反避免了二重感染的机会。目前认为如果血清PCT在0.25ug/l以下，患者一般情况良好，即使痰培养阳性，也可视为定植菌而无需接受抗生素治疗，本研究选择PCT在0.25ug/l以下时停用抗生素，客观评价谈细菌学结果，明显减少了抗生素的暴露时间。
本研究证明，PCT作为临床新的炎性标志物，具有早期、特异、敏感的特性，优于传统的炎性标志物，可对AECOPD病情的早期评估、预后评价及疗效观察具有一定的意义。临床上在一定程度可以指导抗生素合理使用，有助于改善患者病情与预后，同时也可以减少抗生素应用及其相关的副作用，从而降低住院费用减少耐药性发生具有一定临床意义。
参考文献：
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[1]王林霞，韩国强.降钙素原对细菌性脓毒症早期诊断的临床意义[J].浙江临床医学》，2009，11（11）：1150-1152
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[5]邓佳，陈红，唐永江，等.降钙素原指导ICU重症感染抗生素应用的Meta分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（2）：176-180
论文作者:邓秋平1,曾维刚1,刘敏2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第30期
论文发表时间:2018/11/29
标签：抗生素论文; 患者论文; 血清论文; 指标论文; 细菌论文; 常规论文; 疾病论文; 《中国误诊学杂志》2018年第30期论文;