杨连
（昆山市城乡卫生指导中心 江苏 昆山 215300）
【摘要】腹胀是临床常见疾病，中医治疗要辩证施治，要运八纲辨证、脏腑辨证相结合的方法，先辨虚实，再辨寒热。治疗上以通肠腑，调理脾胃功能为主。笔者举医案说明腹胀的治验和体会。
【关键词】腹胀；虚实；辨证
【中图分类号】R287 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）06-0227-02
腹胀是临床常见疾病，轻者自觉腹部胀满，重者腹胀难忍，甚至伴有腹痛、腹泻、呃逆等症状。中医治疗疾病，首先要辨证准确，只有辨证准确了，才能正确处方。对腹胀病人，首先要辨明虚实，这是辨病的前题。
脾胃有纳运水谷，升清降浊，主气统血等生理功能。外感六淫之邪、饮食不节，冷热不均均会影响津气正常升降出入，引起胃肠功能紊乱，发生病理改变。《灵枢•胀论》曰：“营卫留止，寒气逆上，真邪相攻，两气相搏，乃合为胀。”《素问•阴阳应象大论》云：“浊气在上，则生瞋胀。”《六元正纪论》１云：太阴所至为中满。诸湿肿满皆属于脾土。脾乃阴中之太阴，同湿土之化，脾湿有余，腹满食不化。天为阳、为热，主运化，地为阴，为湿，主长养。无阳则阴不能生化，故云脏寒生满病。《经》2云：腹满瞋胀，支膈胠胁，下厥上冒，过在足太阴阳明。所以说脾胃疾病是腹胀的根本所在。
腹胀看似实证，却同样有虚实之辨。实证腹胀者，腹部按之硬满，不喜按，脉沉实，多由寒湿、湿热、积食所致。虚证腹胀者，腹部按之不硬，喜按，脉虚或濡，多由脾失健运所致。临床虚实夹杂的病人很多，或以实为主，或以虚为主，临证时要见机而为，如中虚引起脾胃升降无力，引起腹部气滞、津凝，这就是虚实夹杂所致。
腹胀有虚实之辨，同样也有寒热之辨。《脉经》3所谓胃中寒则胀满者是也。假令外伤风寒有余之邪，自表传里，寒变为热，则成为胃实胀满，《伤寒论》以承气汤治之。另外，多食肥甘厚腻之人，湿热郁于内也会引起胀满。
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笔者在临床中多自制威灵厚朴枳壳汤治疗实证腹胀或虚实夹杂的腹胀。
本方由威灵仙、厚朴、枳壳三味药组成。威灵仙：味辛、咸，性温。《本草正义》云：“威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。味有微辛，故亦谓祛风，然惟风寒湿三气之留凝隧络，关节不利诸病，尚为合宜，而性颇锐利。”焦树德认为：威灵仙其性善走，无处不到，可以宣通五脏、十二经络，兼能除痰消积4。威灵仙善行三焦之气，走窜快利，能消痰逐饮，用之治腹胀，其效甚速。厚朴：苦、辛，性温，行气消积、燥湿除满、降逆平喘，是《伤寒论》中治腹胀主药。焦树德说：厚朴下气，偏用于消腹胀、除胃满，兼能燥湿5。枳壳：《本草崇原》6认为苦、酸、微寒。《中国药典》认为枳壳苦、辛、酸，温，能理气宽中、行滞消胀。焦树德认为枳壳破气，偏用于消积滞、除痞硬，兼能泻火。总起来说，枳壳能下气，有推墙倒壁之功，寒温偏性不胜。三药合用，下气消胀有良效。但三药偏于下气消积，所以实证有之有速效，但体虚者要酌情加入补虚药，或腹胀消除后要及时予以补益中焦。
1.病案举例
例1：姚某，女，60岁，2018年11月就诊，自诉经常腹胀，消化不好，腹西药吗丁啉，效果不明显。本次腹胀伴有小便少等症状。舌质淡嫩，左侧有青筋，舌苔形如豆腐渣，色微黄。左关大，重取细涩，右脉弦涩，右尺脉。证属寒湿阻滞下焦所致，以威灵厚朴枳壳汤化裁。方药：威灵仙9克、厚朴6克、枳壳5克、桃仁5克、黄芪15克、党参10克、当归8、陈皮8克、炙甘草5克、柴胡6克。4剂，水煎，饭后半小时服用。二诊时，自诉胀满已愈，服一贴药时小便即正常。二诊以补中益气汤善后，嘱其勿食生冷及粘腻难消化食物。
例2：张某，男，65岁，2017年10月就诊，自诉腹胀、便秘、高血压一年、血吸虫肝病。舌质红，舌苔黄滑腻，脉滑数。证属湿热困脾，脾不运化所致。方药：威灵仙9克、厚朴6克、枳壳5克、蒲公英15克、败酱草15克、黄芩9克、党参12克、炙甘草6克、柴胡6克、陈皮8克。4剂，水煎，饭后半小时服用。此方运用蒲公英、败酱草、黄芩清热利湿，威灵仙、厚朴、枳壳通利肠腑，下气消积，柴胡升清降浊，陈皮理气燥湿。二诊时，自诉大便通、腹胀减轻，舌苔垢腻减轻，脉象缓和。减黄芩、败酱草、枳壳，再续三贴。三诊时，舌苔薄，脉象缓和，以四君子调理善后。嘱其勿食生冷及粘腻难消化食物。
2.体会
久病必虚、久病必瘀。临床上腹胀久者，多伴有虚证、瘀证。所以即使是实证腹胀，治疗时也可加入党参、黄芪补脾益气，帮助中焦运化、消积。伴瘀血时可加入桃仁，桃仁善去有形之滞，既活血又能去积，加入方中，可助威灵仙、厚朴、枳壳消积。伴有肝气郁滞或小腹疾病时，可加入柴胡舒肝理气，升清降浊。中焦痰湿重时，加入苍术、半夏、陈皮理气燥湿。寒重时，可加入吴茱萸、干姜散寒。气滞重时，可用木香、草蔻仁、陈皮、苍术理气。“六腑以通为用”。综上，治疗腹胀，要以通利肠腑，恢复脾胃气机升降运化功能为主。
【参考文献】
[1]《黄帝内经 六元正纪论》
[2]《黄帝内经 五脏生成篇》
[3]晋·王叔和·《脉经》
[4]《方药心得》 焦树德 中国医药科技出版社
[5]《方药心得》 焦树德 中国医药科技出版社
[6]《本草崇原》 清·张志聪
论文作者:杨连
论文发表刊物:《医药前沿》2019年6期
论文发表时间:2019/4/24
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