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【摘要】 介绍高利教授治疗卒中后抑郁状态的经验及治疗用药.高教授认为卒中后抑郁状态的病机多是本虚标实或虚实夹杂之证,虚者肝肾精亏,实者气滞、痰浊、血瘀、腑气不通.初起多见标实之象,病久多现本虚之证,治疗强调辨病与辨证相结合,通过扶正与祛邪相结合,采取积极的个体化治疗. 【关键词】 卒中后抑郁状态;名医经验;高利教授【中图分类号】S８５３．２５【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２４１－０２
卒中后抑郁症(PSD)是脑卒中后的常见并发症之一.患者通常以言语减少、情绪低落、兴趣减退为主要表现,直接影响患者的生活质量及功能恢复,严重者可产生轻生的念头[１].据报道,PSD发病率为２２~７９％[２]. 古代文献中没有卒中后抑郁状态的记载.最早在?黄帝内经?中有关于“郁证”的记载.至汉代,张仲景的?伤寒杂病论?中有脏躁和梅核气的病症记载,并针对两种疾病进行了病机的分析,确定的治疗方药至今仍在临床中应用.最早设立专篇进行论述的是元代朱丹溪,在?丹溪心法??六郁?中有论述郁证的专篇,提出气、血、火、痰、食、湿等六郁的病机,开后世治疗的法门. 卒中后抑郁属于“中风”和“郁证”同时发病,抑郁继发于卒中之后,先有中风的基础,其后有抑郁的发病,为张景岳之谓“因病而郁”. 高利教授是首都医科大学宣武医院神经内科中西医结合主任医师,第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中西医结合脑病临床及科研工作４０余年,成功救治一批疑难重症,形成了自身鲜明的医疗特色. 本文将高老师治疗卒中后抑郁的经验介绍如下.
１ 病因病机高老师认为,中风患者素有肝肾阴虚,水不涵木,致肝阳偏亢,阳气上逆, 加之五志过极化火,气血逆乱,上冲于脑络,发为中风.中风导致生活能力和生活质量急剧下降,患者心情更加抑郁,情志不复,加之疾病引起脏腑气血失和,在中风的发病基础上发生抑郁的病证.其病位在心脑,涉及肝、肾、脾,证属本虚标实或虚实夹杂,内伤积损、肾精亏虚是发病的基础,肝气、痰浊、瘀血既是主要的致病因素,又是病理产物.?灵枢?曰:“所以任物者谓之心.”张锡纯在?医学衷中参西录?中指出:“脑中为元神,心中为识神.”所以卒中后抑郁的发病在心脑.卒中导致局部血管闭塞,神经元细胞受损,形成了气血瘀滞、痰浊阻络的病理状态,以致神机废用,出现精神、思维异常. ２ 辨证论治高老师指出郁证临床表现多样,且患者体质弱,脏腑阴阳失和,故治疗中以解郁为主,调理脏腑气机升降出入,结合健脾胃、补肝肾、安神、化瘀、化痰、泄浊、通腑等法兼顾扶正与祛邪,促使气血阴阳恢复平衡. 仲景之小柴胡汤剂,是后世治疗郁证的基础.若邪热郁于胸隔,应用桅子豉汤治疗;妇人脏燥、百合病、梅核气等病症,应用半夏厚朴汤、甘麦大枣汤针对治疗,至今仍指导着临床.?丹溪心法?开创六郁汤、越鞠丸等方药;清代王清任突出瘀血在疾病中的作用,也为后世提供了治疗思路.临床辨证当辨明病机,灵活遣方用药. 治疗卒中后抑郁,高老师应用疏肝解郁法,常用药物如柴胡、郁金、黄芩、当归、龙胆草等;补养心气法,常用药物如百合、炙甘草、生地、熟地、浮小麦、石菖蒲、郁金等;应用化痰解郁法,常用药物如瓜蒌、郁金、竹茹、胆南星、琥珀等; 应用清热解郁法,常用药物如丹皮、炒栀子、生地、熟地、川楝子、郁金、瓜蒌等. 同时应用补养肝肾、疏肝理气、健脾和胃的药品,强调郁证每多伤脾胃,注意顾护胃气,常用杜仲、补骨脂、麦冬、天冬、焦三仙、木香、砂仁、白术、生黄芪、党参、山药、黄精等.高老师尤重视“久病入络”,久则必有郁滞,适量配以活血、泄浊、通腑之品,使气血和,经络通,如水蛭、三七粉、丝瓜络、大黄、枳实、肉苁蓉等.
３ 临床病例患者:周某,性别:女,年龄:５７岁,２０１２年１２月就诊.病情概况:强哭３个月来诊.家属发现,近一年来患者情绪低落,话语变少,不愿意出门,家务活逐渐不能胜任.近３个月,家属与其说话过程中突然出现情绪不稳,欲哭状,逐渐发展为与人交流中无明显诱因突然出现哭泣,安抚后可缓解.现表现强哭,口_______中气味大,胸闷气短,微咳,纳可,眠欠安,二便可.舌淡红苔白腻,舌体略胖, 脉细弦.既往多次脑梗塞,未留后遗症.中医诊断:脏躁;证候诊断:痰火扰心;西医诊断:抑郁状态;脑梗塞.治法:清心化痰,安神定志.处方:柴胡９g, 白芍１０g,川楝子６g,桔梗１０g,大黄３g,炙草９g,大枣５g,郁李仁９g,竹叶９g, 云苓３０g,枳实１０g,佛手１０g.博乐欣７５mg日一次,氯美扎酮０．２g,睡前.二诊,１月后复诊,服药后胸闷气短、欲哭等症状很快缓解,纳可,眠安,二便可. 舌淡红苔白黄略厚,脉细滑.处方:上方去川楝子、郁李仁、云苓,加竹茹６g,胆草５g,丝瓜络１０g.停服氯美扎酮.三诊,一月后来诊,患者强哭发作２次.现觉右胁灼热,口苦,时头胀痛,口中有异味,大便干,２－３日一行.舌淡红,苔黄白满布,脉细滑.处方:柴胡９g,黄芩９g,竹茹９g,胆草５g,半夏９g,黄连９g,生白术１５g,香附９g,大枣９g,枳实９g,酒军６g,竹叶９g.博乐欣７５mg日一次. 四诊,一月后来诊,患者精神较前转佳,强哭仍有发作,缓解较快,口苦灼热感减轻,头痛消失,口气消失,大便稀,每日一次.舌淡红,苔白少津,脉细滑.处方:上方去竹茹、胆草、枳实、酒军,加党参１０g,白蒺藜１０g,夜交藤１５g,当归１２g.博乐欣７５mg日一次.
４ 小结卒中后抑郁的发生与心脑血管疾病密切相关,抑郁会加重心脑血管疾病, 反之,心脑血管疾病也会加重抑郁,两者互相影响,形成恶性循环[３].现代医学认为,抑郁的发生与神经递质、遗传、心理、社会等多种因素有关,而抗抑郁药物的理论基础与神经递质学说有关,但西药治疗存在起效相对缓慢,费用较高、停药后易复发的弊端.中医学中没有抑郁状态明确的病名,根据临床表现,可将其归属于“脏躁”、“惊悸”、心悸”、“郁证”、“不寐”等情志病的范畴.本病以心、肝失调最为常见.“思则气结”、“惊则气乱”,说明气机失调是该病一大重要因素.由于肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,故大多数学者倾向于从“肝失条达,气郁化火,而致焦虑”的角度解释本病,运用疏肝解郁、化痰理气、宁心安神等法.有文献[４]提出,虚证是抑郁症脏腑辨证证型因子中的主体.藤晶[５]指出,情志内伤是病因,脏腑虚衰是病理基础,气郁、痰瘀、正虚是卒中后抑郁的病理,出现血瘀、痰浊、气虚、血虚等的改变.“凡郁皆属于肝”,该病历患者气郁化火,治以疏肝解郁、清心化痰、宁神定志为主,然患者多次脑梗塞病史,病程基础长,久则入络,久则郁滞,久则必虚,用药要酌加活血泄浊通腑之品,使气机调,瘀滞散,邪浊祛,郁热清,心神宁,促进机体恢复平衡状态,进而再针对本虚缓缓图之.
参考文献[１] 曲强,陈大勇,马建芳,等．中西医结合治疗脑卒中后抑郁表现观察[J]．长春中医药大学学报,２０１１,２７(２):２４４－２４６． [２] 冯蓓蕾,王翘楚,顾丽芳．卒中后抑郁症研究现状[J]．国外医学,脑血管疾病手册,１９９７,７(１):１４－１６． [３] 耿建领．中西医结合治疗脑血管病所致精神障碍５４例临床分析[J]．中国实用医药,２００９,３(３１):５６－５７． [４] 姜劲峰,王玲玲．抑郁症中西医辨证证型因子频次分析[J]．新中医,２００８,[ ４０(２):６４－６５． ５] 藤晶．中风后抑郁的发病机制探讨[J]．山东中医药大学学报,２００３,２７(２)１０１－１０２．
论文作者:杨振威
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/8
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